Vacunas contra la varicela y el zóster: cinco novedades recientes sobre lo que se debe y no se debe hacer en la población con VIH

Por:

• Valerie Fenelus, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Anthony Vasallo, candidato a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Elizabeth Sherman, doctora en farmacia, AAHIVP
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  Sur de Florida, sureste de AETC

El virus de la varicela-zóster (VZV), también conocido como varicela, es un virus que puede quedar latente y reactivarse; lo que se conoce como herpes zóster o culebrilla. La vacunación contra la varicela es una práctica rutinaria en los Estados Unidos, pero es posible que algunos pacientes no reciban la atención adecuada y no se vacunen. Las personas adultas que viven con el VIH (PLWH) tienen una incidencia aproximadamente tres veces mayor de herpes zóster en comparación con la población general. (1) La reactivación del virus puede ocurrir en cualquier recuento de linfocitos T de CD4 (CD4), pero el riesgo es mayor cuando el recuento de CD4 es de <200 células/mm3. Por lo tanto, las estrategias de prevención de enfermedades en adultos con VIH son de suma importancia. Hay dos vacunas disponibles para la prevención del herpes zóster en adultos: una vacuna viva atenuada: Zostavax® (ZVL) y una vacuna recombinante contra el herpes zóster: Shingrix® (RZV). Una vacuna viva usa una forma debilitada del germen que causa la enfermedad, mientras que una vacuna recombinante usa la ingeniería genética para producir una parte específica del patógeno (como su proteína o su cápside) para generar una respuesta inmunitaria. Los datos recientes arrojan luz sobre las nuevas estrategias para reducir la incidencia del VZV en adultos con VIH. Este artículo da 5 novedades importantes sobre las vacunas contra el VZV para los médicos que administran la atención de las PLWH.

1. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EE. UU. recomienda el uso del Shingrix® en adultos con VIH de ≥50 años, independientemente del recuento de CD4, para prevenir el herpes zóster

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de los EE. UU. actualizó recientemente su recomendación de administrar la vacuna recombinante contra el herpes zóster (RZV, Shingrix®) a todas las PLWH ≥50 años, independientemente del recuento de CD4. (1) El calendario de vacunación aprobado consiste en una dosis de inyección intramuscular (IM) a los 0 y 2 meses, para un total de dos dosis. Sin embargo, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) aún no ha recomendado el uso del Shingrix® en las PLWH debido a la escasez de datos sobre su uso en esta población de pacientes.

2. Un estudio apoya el uso del Shingrix® en las PLWH

La recomendación del DHHS se basa en un estudio de fase 1/2, aleatorizado y controlado con placebo, en el que participaron 123 PLWH (la mediana de edad fue de 46 años). (2) Se incluyó en el estudio a adultos infectados por el VIH de ≥18 años que recibieron un diagnóstico de infección por el VIH al menos 1 año antes de la inscripción. Los pacientes se dividieron en tres grupos: un grupo de 94 adultos con VIH que recibieron un régimen de TAR estable por al menos 1 año con un recuento de CD4 ≥200 células/mm3 y ARN del VIH <40 copias/ml; un segundo grupo de 14 adultos que reciben un régimen de TAR estable por al menos 1 año con un recuento de CD4 <200 células/mm3 (50-199 células/mm3) y ARN del VIH <40 copias/ml; y un tercer grupo de 15 adultos que no habían recibido TAR con un recuento de CD4 ≥500 células/mm3 y ARN del VIH ≥1,000 y ≤100,000 copias/ml de ARN del VIH. Es posible que los pacientes del tercer grupo (que no hayan recibido TAR) no hayan recibido TAR ni se espere que comiencen a iniciarlo en los próximos 7 meses.

Los participantes recibieron tres dosis del Shingrix® a los 0, 2 y 6 meses. La mediana de las respuestas inmunitarias mediadas por células alcanzó su punto máximo después de la dosis 2 del Shingrix®, pero no aumentó más después de la dosis 3. La vacunación pudo aumentar la inmunidad humoral y mediada por células después de dos dosis (P<0.0001), incluso en pacientes con CD4 < 200 células/mm3. El evento adverso más frecuente informado fue dolor en el lugar de la inyección (98.6 %); el evento adverso sistémico más frecuente informado fue fatiga (75.3 %). Se informó de una incidencia de aumento del ARN del VIH y disminución del recuento de CD4 en el 4.1 % de los pacientes y el 9.5 % de los pacientes, respectivamente (la disminución del recuento de células T de CD4 fue >30 %). Se informó de un caso de herpes zóster 83 días después de la primera y única dosis de vacuna del sujeto.

Los resultados de este pequeño estudio sugieren que la vacuna es segura e inmunogénica. Dado que el riesgo de herpes zóster es alto entre las PLWH, el DHHS recomienda la administración del Singrix® a personas ≥50 años, independientemente del recuento de CD4, siguiendo el mismo programa aprobado por la FDA para pacientes sin VIH (IM, a los 0 y 2 meses). Debe tenerse en cuenta que los pacientes incluidos en este estudio tenían un CD4 de ≥50 células/mm3.

3. El DHHS prefiere el Shingrix® al Zostavax® para prevenir el herpes zóster en personas con el VIH de ≥50 años de edad, debido a su mayor eficacia y a su posible menor riesgo de infección

En los ensayos clínicos de fase 3, el Zostavax® demostró una eficacia del 70 % en la prevención del herpes zóster en adultos de la población general de 50 a 59 años, pero la eficacia disminuyó con la edad, hasta el 38 % entre ≥70 años. (5) En los ensayos clínicos de fase 3, aleatorizados y controlados con placebo, en los que participaron 15,411 pacientes de la población general, la eficacia del Shingrix® contra el herpes zóster en los participantes vacunados fue del 97.2 % en general y del 91.3 % en ≥70 años (P<0.001). (4) Además, el Zostavax® es una vacuna viva y el Shingrix® es una vacuna recombinante. Como vacuna recombinante, el Shingrix® no implica un patógeno completo. En su lugar, se inserta un fragmento de material genético del virus en otras células para producir grandes cantidades de antígeno que confieren inmunogenicidad. Por lo tanto, la vacuna no contiene virus vivos enteros. Dada la mayor eficacia del Shingrix® y la ausencia de virus vivos, los expertos prefieren el Shingrix® en lugar del Zostavax® en todos los pacientes ≥50 años, incluyendo los que tienen VIH.

4. El DHHS no recomienda el Shingrix® para personas de <50 años infectadas por el VIH

En este momento, no hay suficiente información para determinar los beneficios y los riesgos del Shingrix® en pacientes menores de 50 años. En consecuencia, no hay datos de eficacia que sirvan de guía para la vacunación con el Shingrix® en las PLWH <50 años, y actualmente se desconoce la duración de la protección. Por lo tanto, el DHHS no recomienda el uso del Shingrix® para las PLWH <50 años. (1)

5. Si el Shingrix® no está disponible o no se puede administrar debido a una alergia o intolerancia, el Zostavax® se puede administrar a las PLWH con un recuento de CD4 ≥200 células/mm3

Hay datos limitados disponibles que respalden el uso del Zostavax® en las PLWH con un CD4 ≥200 células/mm3. Se hizo un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de un esquema de 2 dosis del Zostavax® (día 0, semana 6) en 395 PLWH con supresión virológica del TAR y un CD4 ≥200 células/mm3. A las 12 semanas de la vacunación, los niveles de anticuerpos contra el VZV y la inmunidad mediada por células habían aumentado y no se informaron de casos de herpes zóster de la cepa de la vacuna. (3) El DHHS recomienda el uso del Zostavax® en las PLWH con un CD4 ≥200 células/mm3 si el Shingrix® no está disponible o no se puede administrar debido a una alergia o intolerancia. La pauta posológica aprobada por la FDA para el Zostavax® es de una dosis, una sola vez. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el Zostavax® está contraindicado en pacientes con VIH y CD4 < 200 células/mm3 debido a la preocupación por la posibilidad de que la cepa de la vacuna se disemine a causa de la naturaleza viva de la vacuna. (1)