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Un cambio de opinión: actualizaciones de 2021 de la aspirina para la prevención primaria

Por: Brittany Chen, candidata a PharmD1 ; David A. Deaton II, candidato a PharmD1 ; Judith Garcia, candidata a PharmD1; Mehreen Haq, candidata a PharmD1; Andrea Levin, PharmD, BCACP1,2,3; Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP1,2,3

  1. Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  2. Sistema de salud Memorial
  3. Centro de educación y capacitación sobre el SIDA del sur de Florida, sureste

Antecedentes

El 12 de octubre de 2021, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicó un borrador de declaración de recomendación para modificar las directrices anteriores sobre el uso de la aspirina (AAS) en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). El borrador introdujo nuevas recomendaciones que ahora establecen que se debe tomar una decisión individualizada para las personas de entre 40 y 59 años con un riesgo de ASCVD a 10 años del 10 % o más. La nueva recomendación también establece que el uso de AAS debe evitarse por completo en personas de 60 años o más.1 Por el contrario, las recomendaciones anteriores de 2016 establecían que el AAS en dosis bajas se puede usar como prevención primaria de la ASCVD en adultos de entre 50 y 59 años con un riesgo del 10 % o más de ASCVD a 10 años si el paciente no corre el riesgo de sufrir hemorragias y tiene una esperanza de vida de más de 10 años.2 Para la población de pacientes mayores de 60 años, en 2016, la USPSTF recomendó el uso de AAS según el juicio clínico. Consulte la Figura 1 para ver una revisión paralela de las recomendaciones del USPSTF de 2016 y 2021 y la Figura 2 para ver el esquema de calificación usado en estas recomendaciones.

La aspirina ha sido el pilar de la prevención de la ASCVD por décadas; sin embargo, su uso para la prevención primaria ha sido históricamente controvertido debido a los riesgos de hemorragia asociados, particularmente en el tracto gastrointestinal. Los beneficios del AAS también variaron entre hombres y mujeres. En un metaanálisis de ensayos aleatorios controlados con placebo, se demostró que las mujeres respondían menos a la aspirina que los hombres.3 Según las directrices de la ACC/AHA de 2019 sobre la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, se considera que la dosis baja de la aspirina es de 75 a 100 mg al día.4 Estudios anteriores han demostrado que 81 mg al día es la dosis ideal para la mayoría de los pacientes. Además, hay datos limitados que respalden el uso de la aspirina en dosis superiores a 100 mg diarios para la prevención primaria.4

Justificación del beneficio de uso

    Beneficio del ASCVD

    La decisión del USPSTF de actualizar las recomendaciones de 2016 sobre la aspirina se debió a la acumulación de pruebas de revisiones sistemáticas.5 Un análisis conjunto de 11 ensayos (n=134,470) reveló que la aspirina en dosis bajas se asoció con una disminución del riesgo de infarto de miocardio (razón de probabilidades [OR], 0.88 [IC del 95 %, 0.80 a 0.96]).5 No hubo ningún efecto significativo en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio mortal o el accidente cerebrovascular mortal.5 La mayoría de los ensayos no encontraron diferencias estadísticas al comparar la edad y el efecto de la aspirina en los resultados de las CVD.

    Riesgo de hemorragia

    Un análisis conjunto de 10 ensayos (n=119,130) mostró que el uso de dosis bajas de la aspirina se correlacionó con un aumento del 58 % en la hemorragia gastrointestinal grave (OR, 1.58 [IC del 95 %, 1.38 a 1.80]).5 Otro análisis conjunto de 11 ensayos (n=134,470) mostró un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes (OR, 1.31 [IC del 95 %, 1.11 a 1.54]).5 Los datos mostraron que el riesgo absoluto de hemorragia aumenta con la edad, especialmente en adultos mayores de 60 años. El USPSTF hizo una microsimulación para calcular el beneficio general de la aspirina en dosis bajas (≤100 mg/d) y se descubrió que la aspirina tiene un beneficio neto en los pacientes de 40-59 años con un riesgo del 10 % o más de ASCVD a 10 años, mientras que iniciar el tratamiento con aspirina no tiene ningún beneficio neto en las personas de 60 años o más.6

     

    Resumen

    El USPSTF, en un borrador de declaración, recomienda que el uso de la aspirina para la prevención primaria de la ASCVD en personas menores de 60 años se decida conjuntamente con su médico. Esta recomendación propuesta no se aplica a quienes ya toman la aspirina ni a la prevención secundaria de derrames cerebrales. Además, el panel desaconseja encarecidamente a los pacientes de 60 años o más que comiencen un régimen de aspirina en dosis bajas, debido a que los riesgos superan los beneficios.1

      Las recomendaciones del esquema de calificación del USPSTG son clave

      Figura 1:Recomendaciones clave del esquema de calificación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF)

        Comparación de las recomendaciones de la aspirina según el USPSTF de 2016 y 2021

        Figura 2: Comparación de las recomendaciones de la aspirina según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2016 y 2021. Consulte la Figura 1 para ver las definiciones del esquema de calificación.

          Referencias:

          1. US Preventive Services Task Force. Aspirin use to prevent cardiovascular disease: Preventive medication. uspreventiveservicestaskforce.org. Published October 12, 2021. Accessed November 3, 2021. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication.
          2. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: preventive medication. Uspreventiveservicestaskforce.org. Published April 11, 2016. Último acceso el miércoles, noviembre 10, 2021. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer
          3. Yerman T, Gan WQ, Sin DD. The influence of gender on the effects of aspirin in preventing myocardial infarction. BMC Med. 2007;5:29. Publicado el 18 de octubre de 2007. doi:10.1186/1741-7015-5-29
          4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e649-e650] [published correction appears in Circulation. 2020 Jan 28;141(4):e60] [published correction appears in Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e774]. Circulation. 2019;140(11):e596-e646. doi:10.1161/CIR.0000000000000678
          5. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 211. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2021. AHRQ publication no. 21-05283-EF-1.
          6. Dehmer SP, O’Keefe LR, Grossman ES, et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: An Updated Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica; 2021. AHRQ publication no. 21-05283-EF-2.
          7. Grade Definitions. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. 2018 de octubre. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions