Revisión de las interacciones farmacológicas entre los medicamentos antirretrovirales y los antipsicóticos atípicos

Por:

• Cristi Sarmiento, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Erika Rodriguez, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Andrew Karas, PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Elizabeth Sherman, doctora en farmacia, AAHIVP
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  Centro de educación y capacitación sobre el SIDA del sur de Florida, sureste

Las interacciones farmacológicas ocurren con frecuencia en el tratamiento del VIH debido al metabolismo hepático de los antirretrovirales a través del sistema de la oxidasa del citocromo P (CYP) 450. Para complicar aún más las cosas, los antirretrovirales (ARV) son uno de los pocos casos de farmacoterapia en los que se usan refuerzos farmacocinéticos para complementar el tratamiento. Otra clase de fármacos de uso frecuente con un índice terapéutico estrecho que se metabolizan en gran medida por vía hepática son los antipsicóticos atípicos. Aunque su nombre indica el tratamiento de los trastornos psicóticos, los antipsicóticos atípicos se usan con frecuencia para tratar muchas otras condiciones psiquiátricas, como el trastorno bipolar, la depresión mayor, los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, el autismo y otros trastornos del desarrollo y el trastorno de Tourette, entre muchos otros.¹ Estas indicaciones generalizadas son pertinentes para los médicos especializados en VIH, ya que hasta el 23 % de los pacientes con el VIH en el entorno ambulatorio reciben un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica, en comparación con solo el 0.4 % de la población general de los EE. UU. Además, los pacientes diagnosticados con el VIH tienen un mayor riesgo de padecer esquizofrenia y psicosis aguda.² Por lo tanto, los medicamentos psicotrópicos con frecuencia se recetan conjuntamente con el tratamiento antirretroviral.

Es vital que los médicos mantengan un conocimiento práctico de todos los fármacos ARV y antipsicóticos atípicos disponibles en el mercado, ya que puede haber interacciones farmacológicas clínicamente significativas que influyan en su uso. Pasar por alto las interacciones farmacológicas puede provocar eventos adversos perjudiciales, ya que, como se ha mencionado anteriormente, ambas clases presentan perfiles farmacocinéticos que implican el metabolismo hepático mediante los sistemas enzimáticos CYP P450, en particular el CYP3A4 y el CYP2D6. El impacto clínico de estas interacciones entre los ARV y los antipsicóticos atípicos puede variar desde efectos insignificantes en las concentraciones plasmáticas hasta la descompensación clínica de las condiciones psiquiátricas, las arritmias potencialmente mortales, como la torsades de pointes, las convulsiones, la hipotensión y el síncope ortostáticos y el íleo paralítico.²

En la tabla (en el informe completo de abajo), adaptada de las directrices sobre el VIH en adultos del DHHS y del sitio web de la Universidad de Liverpool sobre interacciones farmacológicas contra el VIH, se describen las interacciones farmacológicas importantes que deben tenerse en cuenta cuando se receta antipsicóticos atípicos a pacientes que reciben antirretrovirales. Cabe destacar que esta tabla solo cubre el tratamiento oral y no las formulaciones inyectables de acción prolongada de antipsicóticos atípicos. La tabla está organizada por clases de antipsicóticos y ARV atípicos, identificando el efecto sobre las concentraciones del fármaco, las recomendaciones de dosificación y los comentarios clínicos. Es importante destacar que los inhibidores de la proteasa potenciados y el atazanavir no potenciado están contraindicados con la lurasidona y se espera que aumenten otros niveles de antipsicóticos atípicos, por lo que es necesario reducir la dosis del antipsicótico. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, como clase, pueden aumentar, disminuir o no tener ninguna interacción cuando se administran de forma conjunta con antipsicóticos atípicos (consulte la tabla de directrices). Los inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa, el bictegravir, el dolutegravir y el raltegravir, no tienen interacciones cuando se administran conjuntamente con antipsicóticos atípicos, por lo que no requieren ajustes de dosis y pueden ser una opción óptima para los pacientes que reciben ambas clases de medicamentos. Sin embargo, el inhibidor de la integrasa potenciado, el elvitegravir/cobicistat, puede aumentar los niveles atípicos de antipsicóticos, lo que requiere reducir la dosis del antipsicótico. No se identificaron interacciones entre los antipsicóticos atípicos y los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa o los inhibidores de entrada. Debido a las interacciones farmacocinéticas, a menudo complejas, de estas dos clases de medicamentos, se justifica la monitorización de la concentración sérica de los antipsicóticos atípicos si se inicia el tratamiento antirretroviral.⁴