Prevengamos el TB-IRIS en pacientes con el VIH: una actualización importante de las directrices para su práctica clínica

Por:

• Alaa Makawi, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Dayamie Othello, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
• Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP
  Facultad de Farmacia, Nova Southeastern University
  Sur de Florida, Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a la tuberculosis (TB-IRIS) es una complicación temprana asociada con el inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) en pacientes coinfectados por la TB y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El inicio temprano del tratamiento antirretroviral en pacientes coinfectados con la tuberculosis reduce la mortalidad entre los pacientes con recuentos bajos de CD4; sin embargo, aumenta el riesgo de padecer un TB-IRIS paradójico.¹ Las directrices sobre infecciones oportunistas ofrecen recomendaciones actualizadas sobre cuándo empezar El TAR en personas con coinfección después de iniciar el tratamiento de la TB. El TAR debe iniciarse en un plazo de 2 semanas en pacientes con un recuento de CD4+ de <50 células/mm³. Es importante destacar que el TAR debe iniciarse en un plazo de 8 semanas en pacientes con un recuento de CD4+ de > 50 células/mm³(una actualización de las directrices anteriores que recomendaban iniciar el TAR en un plazo de 8 a 12 semanas). Se cree que el TB-IRIS se produce como resultado de la recuperación del sistema inmunitario después de iniciar el TAR, lo que provoca reacciones inflamatorias dirigidas al antígeno de la TB de la micobacteria, la bacteria que causa la enfermedad de la TB.¹

El TB-IRIS paradójico ocurre en personas a las que ya se les ha diagnosticado TB antes de iniciar el TAR Entre 1 y 4 semanas después del inicio del TAR, los pacientes empiezan a presentar síntomas nuevos o recurrentes, así como nuevos síntomas clínicos y radiológicos de la TB que empeoran o vuelven a aparecer.¹ Los pacientes que corren un mayor riesgo de desarrollar un TB-IRIS paradójico incluyen aquellos con un recuento de CD4+ inferior a <100 células/mm³, una carga viral alta del VIH antes de iniciar el TAR, una TB diseminada y un breve intervalo entre el inicio del tratamiento de la TB y el inicio del TAR.¹Un estudio reciente exploró el tratamiento preventivo con la prednisona para la prevención del TB-IRIS paradójico y, según los resultados del estudio, las directrices sobre infecciones oportunistas ofrecen nuevas recomendaciones. Es importante que los prescriptores conozcan estas recomendaciones actualizadas e incorporen estos cambios en su práctica clínica.

Esta recomendación se basa en el ensayo de la prednisona para la prevención del IRIS asociado a la TB paradójico. El ensayo fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que se hizo en una clínica ambulatoria de atención primaria para el VIH y la TB hecho por el gobierno en Sudáfrica (). Se inscribieron 240 pacientes de alto riesgo que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: diagnosticados con el VIH queno habían recibido TAR anteriormente y están iniciando el TAR, un recuento de CD4 de ≤100 células/mm³, una tuberculosis confirmada microbiológicamente o un diagnóstico clínico con una respuesta sintomática al tratamiento antituberculoso y recibiendo tratamiento antituberculoso por menos de 30 días antes de iniciar el TAR.²Los criterios de exclusión fueron el sarcoma de Kaposi, el embarazo, la tuberculosis neurológica o pericárdica, la tuberculosis resistente a la rifampina, la infección por hepatitis B, la recepción de un tratamiento antituberculoso no estándar, la mala respuesta clínica al tratamiento antituberculoso antes del inicio del TAR, la diabetes no controlada, un nivel de alanina aminotransferasa de más de 200 UI por litro y un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500 mm³, y el uso de glucocorticoides sistémicos en los 7 días anteriores² La aleatorización se hizo en una proporción de 1:1 y los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos, el grupo de la prednisona y el grupo del placebo.² Los pacientes del grupo de la prednisona recibieron 40 mg de la prednisona oral al día por 14 días, seguidos de 20 mg al día por 14 días.²El tratamiento con la prednisona o el placebo se inició dentro de las 48 horas siguientes al inicio del TAR². El resultado del ensayo mostró que la incidencia del TB-IRIS fue un 30 % menor en el grupo de la prednisona que en el grupo del placebo (riesgo relativo, 0.70 (IC del 95 %, 0.51 a 0.96) P=0.03). ² Sobre la base de los hallazgos de este estudio, las directrices sobre infecciones oportunistas ahora recomiendan que se ofrezca un tratamiento preventivo con la prednisona para prevenir el TB-IRIS en pacientes de alto riesgo con un recuento de CD4 ≤100/mm³ personas que están iniciando el TAR en el contexto de un tratamiento antituberculoso iniciado recientemente, responden bien al tratamiento contra la TB y no tienen resistencia a la rifampicina, el sarcoma de Kaposi o la hepatitis B activa². 

En resumen, el TB-IRIS paradójico se produce a una tasa más alta en las personas coinfectadas por el VIH y con un recuento bajo de CD4+. Se debe ofrecer la prednisona de forma preventiva a las personas con alto riesgo de desarrollar un TB-IRIS paradójico. Los médicos deben iniciar la administración de comprimidos orales de la prednisona de 40 mg al día por dos semanas, seguidos de 20 mg al día por dos semanas (consulte la Figura 1). Los médicos deben estar al tanto de esta importante actualización de las directrices sobre infecciones oportunistas e incorporar estos cambios en su práctica clínica.

Figura 1. Ejemplo de receta de la prednisona preventiva para la prevención del TB-IRIS paradójico.