Prevención del VIH durante una pandemia: adaptación a una nueva normalidad – recursos para proveedores sobre las pruebas de rutina del VIH

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que hay aproximadamente 1.2 millones de personas con el VIH (PWH) en los Estados Unidos (EE. UU.). Aproximadamente el 13 % (>160,000) de estas personas no saben que viven con el VIH porque aún no se han hecho la prueba. Para aumentar los diagnósticos tempranos y mejorar los resultados, los CDC recomiendan que todas las personas de entre 13 y 64 años se hagan la prueba del VIH al menos una vez. Además, la frecuencia de las pruebas debería aumentar con el riesgo de la persona. Por ejemplo, para las personas que se considera que tienen un riesgo marginal de contraer el VIH, se recomienda hacerse la prueba anual del VIH. Para los gays, bisexuales y hombres sexualmente activos que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), se sugiere hacerse la prueba del VIH cada 3 a 6 meses.

El riesgo de contraer el VIH generalmente se define por la red sexual y los comportamientos individuales de una persona, p. ej., tener relaciones sexuales sin protección y consumir sustancias. Sin embargo, las investigaciones sugieren que los factores estructurales y la geografía también pueden influir en el riesgo de contraer el VIH. Más del 50 % de las nuevas infecciones por el VIH se producen en ciertos puntos críticos geográficos, muchos de los cuales están en el sureste de los Estados Unidos. Florida alberga varios de estos puntos críticos y se ha clasificado constantemente entre los 10 estados con las tasas más altas de nuevas infecciones por el VIH desde 2015.

En 2019, se lanzó la iniciativa “Poner fin a la epidemia del VIH (EHE)”. Este plan nacional para reducir el número de nuevas infecciones por el VIH en los EE. UU. en un 90 % para 2030. La primera fase de la EHE se centra en las áreas prioritarias en las que hay una incidencia desproporcionada del VIH. Las estrategias descritas en la iniciativa de la EHE incluyen cuatro componentes: diagnosticar, tratar, prevenir y responder. Estos componentes se alinean bien con las estrategias descritas en una iniciativa anterior que fue desarrollada por el Departamento de Salud de Florida, en 2017, para eliminar las nuevas transmisiones del VIH en el estado. Ambas estrategias fomentan decididamente las pruebas rutinarias del VIH en los centros de atención médica.

Las leyes de Florida se han adaptado para facilitar el aumento de las pruebas del VIH. En Florida, las personas menores de 18 años pero que tienen al menos 13 años no necesitan el consentimiento de los padres para hacerse la prueba del VIH. Además, la ley de Florida no exige el consentimiento informado por escrito para hacerse la prueba del VIH en centros de atención médica con notificación previa (sección 381.004, Estatutos de Florida). Los centros autorizados pueden hacerle la prueba a cualquier paciente que no haya optado explícitamente por no hacerse la prueba del VIH. La legislación de Florida describe los centros que están autorizados a implementar la estrategia de «exclusión voluntaria» como cualquier hospital, clínica de atención de urgencia, centro de tratamiento por abuso de sustancias, clínica de atención primaria, clínica comunitaria, banco de sangre, clínica médica móvil o centro de atención médica correccional.
La aceptación generalizada de las recomendaciones de los CDC sobre las pruebas del VIH puede aumentar la cantidad de personas que conocen su estado serológico y facilitar la detección temprana del VIH. Además, crea oportunidades para introducir estrategias de prevención, como la profilaxis previa a la exposición (PrEP), para las personas que dan negativo en las pruebas pero corren el riesgo de contraer el VIH. Estos se consideran factores críticos para poner fin a la epidemia del VIH en los EE. UU.

La detección temprana del VIH, la vinculación inmediata con la atención del VIH y el inicio del tratamiento antirretroviral (TAR) están asociados con la supresión viral. El cumplimiento al TAR reduce la cantidad de virus en el cuerpo de una persona (carga viral: ARN del VIH) a un nivel (<200 copias/ml) que no se puede detectar con la mayoría de las pruebas de laboratorio. Las personas con supresión viral o indetectables no tienen ningún riesgo efectivo de transmitir el VIH a otras personas y tienen muchas menos probabilidades de experimentar morbilidad y mortalidad relacionadas con el VIH en comparación con las personas con una carga viral detectable. Las pruebas rutinarias del VIH conducen a la detección temprana. Como tal, puede promover mejores resultados de salud individuales y comunitarios.

La prueba del VIH es el primer paso a la hora de considerar la profilaxis previa a la exposición (PrEP) para quienes son VIH negativos pero que tienen un mayor riesgo de contraer la infección. Cuando un cliente recibe un resultado negativo en la prueba del VIH, es importante evaluar la idoneidad y el interés por las estrategias de prevención disponibles, como la PrEP. Esto comienza con una discusión abierta sobre las prácticas sexuales y otras conductas de riesgo. Para las personas con un mayor riesgo de contraer el VIH, se debe considerar un plan de reducción del riesgo. Las estrategias de dicho plan pueden incluir la repetición rutinaria de las pruebas del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), el uso de condones y la PrEP.

Muchos servicios tradicionales de pruebas del VIH se han interrumpido debido a la actual pandemia del COVID-19. Esto ha generado nuevos desafíos para la prevención del VIH en Florida y en todo Estados Unidos. Estos desafíos requieren enfoques únicos e innovadores que permitan continuar con las pruebas del VIH y, al mismo tiempo, mantener las nuevas normas de salud. Para mantener la salud y la seguridad de los pacientes y los profesionales de la salud y, al mismo tiempo, seguir proporcionando el servicio de salud esencial de las pruebas de rutina del VIH y la atención de la PrEP, se recomienda el uso de la telesalud, los kits de recolección de muestras domiciliarias para las pruebas de ITS y los kits de autoanálisis del VIH cuando no estén disponibles los servicios de pruebas de laboratorio.

Los pacientes disponen de opciones de pruebas del VIH autoadministradas en el hogar. Se alienta a los proveedores a que brinden a los pacientes la opción de que se les envíe por correo un kit de autoevaluación a su hogar y a que brinden educación y enlace con la atención si el kit de prueba arroja un resultado positivo. Muchos pagadores cubrirán el costo de estos kits. El Departamento de Salud de Florida proporciona kits de pruebas gratuitas en el hogar a los residentes de Florida que buscan hacerse la prueba del VIH. Los kits de prueba se pueden pedir en https://knowyourhivstatus.com/get-a-free-home-testing-kit/.

Los clientes también pueden ponerse en contacto con su departamento de salud local para obtener información sobre cómo solicitar kits y servicios de asesoramiento y prevención del VIH.

Conceptos básicos de la ley de pruebas de VIH de

No se requiere asesoramiento sobre prevención antes de hacerse la prueba del VIH en los centros de atención médica. Se debe informar a los clientes de que están planificadas las pruebas del VIH y deben tener la oportunidad de excluirse de la prueba. Esta notificación puede ocurrir de varias maneras, incluso verbalmente o mediante la distribución de materiales escritos. Un centro puede incluir una notificación de la prueba del VIH como consentimiento general para el tratamiento médico. Si se rechaza la prueba, esta decisión debe documentarse y se alienta a los proveedores a abordar los motivos del rechazo. Los menores de 13 años o más no necesitan el consentimiento de los padres para hacerse la prueba del VIH.

¿Por qué debe realizarse una prueba de VIH de rutina?

Desde la perspectiva del proveedor, las leyes sobre las pruebas eliminan el tiempo dedicado a obtener el consentimiento por escrito, a realizar asesoramiento sobre prevención y a realizar evaluaciones del riesgo de contraer el VIH. El VIH se puede detectar de manera confiable con pruebas rápidas, que son económicas y no invasivas. Las pruebas también se pueden incorporar a los análisis de sangre de rutina planificados como parte de una visita de atención médica. Aunque no es obligatorio, el asesoramiento sobre el VIH y la evaluación de riesgos son acciones facturables durante una visita al consultorio y, por lo tanto, pueden ser una fuente de ingresos. Según la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), Medicare, Medicaid y los seguros privados deben cubrir o incentivar los servicios de categoría «A» y «B». La detección del VIH tiene una calificación «A» de la USPSTF y debe ser un servicio cubierto por los planes de salud calificados por Medicare, Medicaid y la ACA. Si bien la mayoría de los servicios de pruebas del VIH estarán cubiertos, es importante consultar cada plan de salud individual para verificar la cobertura de reembolso.

¿Quién debe hacerse la prueba del VIH?

Los CDC recomiendan que todas las personas de entre 13 y 64 años se hagan la prueba del VIH al menos una vez en la vida. Esta recomendación es similar a las pautas de detección para otras afecciones tratables. Sin embargo, la frecuencia de las pruebas debería aumentar con el nivel de riesgo. Para las personas con un riesgo mayor o continuo de contraer el VIH, las pruebas deben repetirse al menos una vez al año. Es posible que se indiquen pruebas más frecuentes para algunas personas con mayor riesgo.
Los pacientes que tienen un riesgo mayor o continuo de contraer el VIH incluyen:

• Parejas sexuales de personas que viven con el VIH
• Aquellos que comienzan una nueva relación sexual
• Aquellos con infecciones de transmisión sexual recientes
• Aquellos con múltiples parejas sexuales
• Quienes denuncian un uso inconsistente del condón

Es importante recordar que, aunque no existe una cura, el VIH es una infección manejable. Los medicamentos actuales son extremadamente eficaces y ayudan a las personas a vivir una vida más larga y saludable.

¿Qué es la PrEP y dónde está disponible?

La profilaxis previa a la exposición (PrEP) se produce cuando las personas que no tienen el VIH y corren un riesgo considerable de contraer la infección toman medicamentos para prevenir el VIH. La PrEP puede reducir el riesgo de infección por el VIH adquirida sexualmente en más de un 99% si se toma según las indicaciones. La PrEP, en combinación con las pruebas del VIH, las pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual y el suministro de condones, debe analizarse con todas las personas que corren un mayor riesgo de contraer la infección por el VIH después de recibir un resultado negativo en la prueba del VIH.

Actualmente, hay tres medicamentos aprobados por la FDA para la PrEP: dos combinaciones de comprimidos individuales de dos medicamentos antirretrovirales (tenofovir y emtricitabina) con los nombres comerciales Truvada® y Descovy®, así como una formulación genérica. Actualmente, Descovy® no se recomienda para personas que tienen relaciones sexuales vaginales receptivas y corren el riesgo de contraer el VIH. La FDA aprobó recientemente un nuevo medicamento inyectable para la PrEP, el cabotegravir (CAB), como inyección intramuscular bimestral para hombres, mujeres y personas sexualmente activos con experiencia trans con indicaciones para la PrEP. La administración de la PrEP requiere pruebas de referencia para detectar el VIH, las infecciones de transmisión sexual, la hepatitis viral y el monitoreo de la creatinina sérica (para algunas formulaciones). La PrEP se puede dar mediante centros de atención primaria, clínicas de infecciones de transmisión sexual, clínicas de planificación familiar y otros centros.

¿Quién debe tomar la PrEP?

Las directrices de los CDC sugieren que la PrEP se analice con personas seronegativas y que corren un mayor riesgo de infección por el consumo de drogas inyectables o por el sexo. Las directrices federales recomiendan que se considere la PrEP para las personas seronegativas que:

• Parejas sexuales de personas que viven con el VIH
• Tener relaciones sexuales con múltiples parejas sexuales
• Diagnóstico reciente de ITS bacterianas (gonorrea, clamidia o sífilis)
• Intercambio de sexo por drogas, dinero u otros artículos
• Usar condones de manera inconsistente
• Usuarios de drogas inyectables que comparten el equipo de inyección o tienen riesgo sexual de contraer el VIH

Nuestro programa está diseñado para aumentar la información y proporcionar recursos a los proveedores de Florida sobre la prevención del VIH. Para obtener más información sobre nuestros servicios y pruebas y recursos de la PrEP en su consultorio, comuníquese con nosotros al 305-243-2584 o visite [email protected]

Recursos

Los recursos se mencionan abajo para obtener información adicional sobre la implementación de las pruebas del VIH en los centros de atención médica, los programas de la PrEP, la vinculación con la atención del VIH y la facturación del reembolso de las pruebas y la prevención del VIH.

• Florida Department of Health’s resource for HIV testing and prevention. https://www.testmiami.org/
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Recomendaciones revisadas para la prueba del VIH en adultos, adolescentes y mujeres embarazadas en entornos de atención médica. MMWR. September 2006;55(RR-14); 1-17. https://www.cdc.gov/mmwe/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm
• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Screening for HIV- Current Recommendations 201.9 https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/human-immunodeficiency-virus-hiv-infection-screening
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. PREEXPOSURE PROPHYLAXIS FOR THE PREVENTION OF HIV INFECTION IN THE UNITED STATES – 2021 UPDATE https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2021.pdf
• University of Miami. A Provider’s Guide to Reimbursement and sustainability for routine HIV Testing and HIV prevention in Florida healthcare facilities. 2020 http://www.floridahealth.gov/diseases-and-conditions/aids/prevention/_documents/um-eti/um-provider-guidance.pdf
• Organización Mundial de la Salud. Dr. Gottfried Hirnschall. Luchando por la cero discriminación en la atención médica. Marzo, 2016. http://www.who.int/mediacentre/commentaries/zero-discrimination-day/en/
• 2-1-1 Big Bend. Florida HIV/AIDS Hotline. http://www.211bigbend.org/flhivaidshotline.
• Administración de Recursos y Servicios de Salud. Reciba atención y tratamiento para el VIH. https://hab.hrsa.gov/get-care/get-hiv-care Accessed December 2021
• Departamento de Salud de Florida. AIDS Prevention. http://www.floridahealth. gov/%5C/diseas-es-and-conditions/aids/prevention/index.html
• Departamento de Salud de Florida. PrEP Plan of Action Toolkit. http://www.floridahealth.gov/ diseases-and-conditions/aids/prevention/_documents/PrEP-toolkit.pdf Updated March 2016.
• Gilead Sciences, Inc. Why DESCOVY FOR PrEP® (pre-expo-sure prophylaxis)?. https://www.descovyhcp.com/about-descovy-for-prep#
• Departamento de Salud de Florida. Testing and Counseling. http://www.floridahealth.gov/ diseases-and-conditions/aids/prevention/testing-counseling.html
• Administración de Recursos y Servicios de Salud. Test and Treat: A New Paradigm for Slowing the Spread of HIV. https://hab.hrsa.gov/sites/default/files/hab/Publications/careactionnewsletter/hab_test_and_treat_january_careaction_pdf.pdf