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ICYMI: Nuevas actualizaciones de las interacciones farmacológicas antirretrovirales con los anticoagulantes orales directos

Por:

  • Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP
    Sur de Florida, Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste,
    Facultad de Farmacia, Nova Southeastern University

  • Molly Macek, candidata a PharmD
    Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern

  • Andrea Levin, PharmD, BCACP
    Sur de Florida, Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste,
    Facultad de Farmacia, Nova Southeastern University

    El tratamiento antirretroviral (TAR), especialmente los inhibidores de la proteasa del VIH y los potenciadores de la farmacocinética (es decir, ritonavir y cobicistat), puede tener interacciones farmacológicas significativas con los fármacos anticoagulantes. Los proveedores de atención médica deben tener en cuenta atentamente las potenciales interacciones farmacológicas antes de iniciar o cambiar el TAR o tratar condiciones comórbidas, como un derrame cerebral o una tromboembolia venosa (TEV). Las directrices del DHHS sobre el VIH en adultos se actualizaron recientemente el 25 de octubre de 2018. Si no lo ha hecho (ICYMI), en la versión anterior de 2016 de las directrices, se recomendaba evitar la mayoría de los anticoagulantes orales directos (DOAC) con muchos TAR y el único anticoagulante recomendado para su uso con los inhibidores de la proteasa del VIH era la warfarina. Sin embargo, en la actualización más reciente de las directrices de 2018, el DHHS ahora recomienda que ciertos DOAC se puedan combinar de forma segura con el TAR. En la Tabla 1 se revisa el ICYMI, un resumen de las recomendaciones anteriores de las directrices sobre el VIH del DHHS de 2016 y las nuevas de 2018 sobre las interacciones farmacológicas entre el TAR y los DOAC. La guía de dosificación y las comparaciones de todos los DOAC disponibles actualmente se muestran en la Tabla 2.

    Desde 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado varios DOAC. A diferencia de la warfarina, que requiere un control de la sangre, los DOAC no lo hacen, lo que hace que su uso sea más cómodo. Los DOAC incluyen agentes de acción rápida y corta con buenos perfiles de seguridad generales y riesgos de hemorragia relativamente bajos. Los medicamentos disponibles en esta clase incluyen apixabán (Eliquis®), rivaroxabán (Xarelto®), dabigatrán (Pradaxa®), edoxabán (Savaysa®) y betrixabán (BevyxXa®).

    Los DOAC son una buena opción para la prevención y el tratamiento de la TEV y la prevención del derrame cerebral en pacientes debidamente seleccionados. Estos fármacos han demostrado ser muy eficaces, requieren menos monitoreo y pueden reducir el riesgo de hemorragia cerebral (en comparación con la warfarina). Aunque los DOAC no requieren controles de laboratorio de rutina y no se ven afectados por consideraciones dietéticas, tienden a ser más caros que la warfarina y tienen una acción más corta, por lo que es importante que los pacientes mantengan su adherencia.

    Tabla 1. Diferencia entre las Recomendaciones de las directrices del DHHS sobre las interacciones farmacológicas entre los inhibidores de la proteasa, los inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa potenciados y los anticoagulantes de las directrices de 2016 frente a las directrices actualizadas de 2018
    Anticoagulante
    Medicamento    		 TAR Efecto en
    Fármaco concomitante
    Concentraciones    		 Recomendaciones de dosificación para 2016
    y comentarios clínicos    		 Recomendaciones de dosificación y comentarios clínicos para 2018
    Apixabán
    (Eliquis®)    		 IP/c, IP/r ↑ apixabán esperado Evitar el uso concomitante

    No se recomienda la administración concomitante en pacientes que requieran 2.5 mg del apixabán dos veces al día.

    En pacientes que requieran 5 mg o 10 mg del apixabán dos veces al día, reduzca la dosis del apixabán en un 50 %.
    EVG/c
    Betrixabán
    (BevyxXa®)    		 ATV/c, ATV/r,
    LPV/r    		 ↑ betrixabán esperado N/A- el betrixabán fue aprobado por la FDA en julio
    2017    		 Administrar una dosis única inicial de 80 mg del betrixabán seguida de 40 mg del betrixabán
    una vez al día.
    EVG/c
    DRV/c, DRV/r ←→ betrixabán esperado No es necesario ajustar la dosis
    Dabigatrán
    (Pradaxa®)    		 Vehículo todo terreno, vehículo todo terreno,
    LPV/r    		 ↑ dabigatrán esperado
    Con COBI 150 mg solo:
    AUC del dabigatrán ↑ 110 % hasta
    127%

    Sin ajuste de dosis si el CrCl es > 50 ml/min.

    Evitar la administración concomitante si el CrCl es < 50 ml/min.

    		 La dosis recomendada del dabigatrán depende de la indicación y de la función renal.
    Consulte las instrucciones de dosificación del dabigatrán para su uso concomitante con inhibidores de la P-gp.
    El EVG/c en la información de prescripción del dabigatrán.
    EVG/c
    Controlador/C, Controlador/R ←→ dabigatrán esperado No es necesario ajustar la dosis
    Edoxaban
    (Savaysa®)    		 Vehículo todo terreno, vehículo todo terreno,
    LPV/r    		 ↑ edoxabán esperado Evitar el uso concomitante

    Indicación de prevención del derrame cerebral en la fibrilación auricular no valvular:

    • No es necesario ajustar la dosis

    Indicación de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar:

    • Administrar 30 mg del edoxabán una vez al día
    EVG/c
    Controlador/C, Controlador/R ←→ edoxabán esperado No es necesario ajustar la dosis
    Rivaroxabán
    (Xarelto®)    		 Pi/c, PI/r ↑ rivaroxabán Evitar el uso concomitante No se recomienda la coadministración
    EVG/c
    Warfarin IP/c Sin datos Sin datos Monitoree de cerca el INR cuando interrumpa o inicie el IP/c y ajuste la dosis de la warfarina en consecuencia. Si se cambia entre el RTV y el COBI, no se espera que el efecto del COBI sobre la warfarina sea equivalente al efecto del RTV sobre la warfarina.
    IP/r ↓ warfarina posible Monitoree de cerca el INR cuando detenga o inicie el IP/r y ajuste la warfarina
    en consecuencia
    EVG/c ↑ ↓ warfarina posible Monitoree el INR y ajuste la warfarina
    en consecuencia    		 Monitoree el INR y ajuste la warfarina en consecuencia

    Tabla 2. Comparación de dosis de anticoagulantes orales directos (DOAC)
    Anticoagulante Auricular no valvular
    Fibrilación – derrame cerebral
    Profilaxis    		 Tratamiento de la TEV Profilaxis de la TEV Comentarios clínicos de la información de prescripción del DOAC
    Apixabán
    (Eliquis®)    		 5 mg BID; reducir la dosis a
    2.5 mg BID si son 2 o más de
    sobre lo siguiente:
    – ≥80 años
    – ≤60 kg
    – SCr ≥1.5 mg/dL

    10 mg BID por una semana,
    luego 5 mg BID

    Considere reducir la dosis a
    2.5 mg BID después de 6 meses de
    tratamiento

    No hay ajuste de la dosis
    en base a la función renal

    		 2.5 mg dos veces al día

    Inhibidores duales potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína P (p. ej., ketoconazol,
    itraconazol, ritonavir)
    Dosis recomendada del apixabán de >2.5 mg dos veces al día: reducir
    dosis del apixabán en un 50 %
    Dosis recomendada del apixabán de 2.5 mg dos veces al día: evitar
    el uso concomitante.

    Inductores duales potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína P (p. ej., rifampicina,
    carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan): evitar el uso concomitante.
    Betrixabán
    (Bevyxxa®)    		 No es una indicación aprobada
    por la FDA    		 No está aprobado por la FDA
    indicación    		 160 mg en dosis
    única el día 1,
    seguido de 80 mg
    una vez al día,
    CrCl 15-30 ml/min: 80
    mg en dosis única,
    luego 40 mg al día    		 Reducir la dosis del betrixabán (inicial y de mantenimiento) en un 50 % para
    pacientes que estén recibiendo o iniciando el tratamiento con inhibidores de la glicoproteína P (p. ej.,
    amiodarona, azitromicina, claritromicina, ketoconazol, verapamilo).
    Si el paciente también tiene insuficiencia renal grave, evitar el uso del betrixabán.
    Dabigatrán
    (Pradaxa®)    		 150 mg dos veces al día Anticoagulación parenteral
    por 5-10 días; luego
    dabigatrán 150 mg BID    		 110 mg para el primer
    día, luego 220 mg al día

    Fibrilación auricular no valvular
    Cualquier inductor de la P-gp (p. ej., rifampicina): evitar el uso simultáneo
    Cualquier inhibidor de la P-gp (p. ej., amiodarona, claritromicina, dronedarona,
    ketoconazol, verapamilo y otros) con CrCl <30 ml/min: evitar
    el uso simultáneo
    CrCl 15-30 ml/min: 75 mg BID (el ajuste de la dosis renal no se
    estudió ampliamente)
    CrCl< 15 ml/min: no se recomienda su uso

    Tratamiento/profilaxis de la TEV
    Cualquier inductor de la P-gp (por ejemplo, rifampicina): evite el uso simultáneo
    Cualquier inhibidor de la P-gp (p. ej., amiodarona, claritromicina, dronedarona,
    ketoconazol, verapamilo y otros) con CrCl <50 ml/min: evitar
    uso concurrente
    Edoxabán
    (Savaya®)    		 60 mg al día Anticoagulación parenteral
    durante 5-10 días; luego
    Peso Pt > 60 kg: 60 mg al día
    Peso Pt <60 kg: 30 mg al día    		 No está aprobado por la FDA
    indicación

    Fibrilación auricular no valvular
    Inhibidores de la P-gp: no es necesario ajustar la dosis
    Inductores de la P-gp: evitar el uso simultáneo
    CrCl>95 ml/min: la eficacia está disminuida, no se recomienda su uso
    CrCl 15-50 ml/min: 30 mg al día
    CrCl< 15 ml/min: no se recomienda su uso

    Tratamiento de TEV
    Inhibidores de la P-gp (p. ej., verapamilo, quinidina, azitromicina,
    claritromicina): 30 mg al día
    Inductores de la P-gp (p. ej., rifampicina): evitar el uso simultáneo
    CrCl 15-50 ml/min: 30 mg al día
    CrCl< 15 ml/min: no se recomienda su uso
    Rivaroxabán
    (Xarelto®)    		 20 mg una vez al día con
    la cena
    CrCl 15-50 ml/min: 15 mg
    diaria    		 15 mg BID con la comida por 3
    semanas; luego 20 mg una vez
    al día con la comida
    CrCl< 30 ml/min: evitar su uso    		 10 mg una vez al día con
    o sin la comida
    CrCl< 30 ml/min:
    Evitar el uso

    Inhibidores duales potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína P (p. ej., ketoconazol ,
    itraconazol, ritonavir): evitar el uso concomitante

    Inductores duales potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína P (p. ej., rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan): evitar el uso concomitante.

    Referencias:

    1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Section accessed [Nov. 15, 2018] [L-6-7, Table 19a]
    2. Burn, John et al. “Correction: Direct Oral Anticoagulants versus Warfarin: Is New Always Better than the Old?” Open Heart, vol. 5, no. 1, 2018,
      doi:10.1136/openhrt-2017-000712corr1.
    3. Lip, Gregory et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report, Volume 154, Issue 5, 1121-1201, 2018
    4. C Kearon et al. “Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315
    5. Eliquis (apixaban) [prescribing information]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; June 2018.
    6. Bevyxxa (betrixaban) [prescribing information]. South San Francisco, CA: Portola Pharmaceuticals Inc; June 2017
    7. Xarelto (rivaroxaban) [prescribing information]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; August 2018.
    8. Pradaxa (dabigatran) [prescribing information]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; March 2018.
    9. Savaysa (edoxaban) [prescribing information]. Parsippany, NJ: Daiichi Sankyo; November 2017.