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¡Extra! ¡Extra! ¡Lea todo sobre esto! Actualizaciones de las directrices de 2021 para el tratamiento de la clamidia y la gonorrea sin complicaciones

Por: Saba Farahmand, candidata a PharmD1; Faiza Mansuri, candidata a PharmD1; Sheila Montalvo, PharmD, BCPS2; Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP1,2,3

  1. Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  2. Memorial Healthcare System
  3. Centro de educación y capacitación sobre el SIDA del sur de Florida, sureste

    Junto con la aparición de millones de infecciones de transmisión sexual (ITS) cada año, el uso de antimicrobianos está aumentando en todo el mundo, lo que lleva al desarrollo de resistencias entre las personas.1 En 2018, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) hicieron una revisión sistemática de la bibliografía para revisar las directrices de las ITS de 2015. Analizaron el tratamiento de las ITS, los signos y síntomas y la prevención de las secuelas y la transmisión. El 23 de julio de 2021, los CDC actualizaron las directrices sobre las ITS, incluyendo el tratamiento de la clamidia y la gonorrea sin complicaciones, para superar la aparición de resistencias. De acuerdo con estas directrices actualizadas, el tratamiento recomendado para la clamidia ahora es de 100 mg de la doxiciclina dos veces al día por vía bucal por 7 días. Además, el tratamiento de la gonorrea sin complicaciones ahora es una dosis única de 500 mg de la ceftriaxona por vía intramuscular (IM).2 La administración de los antimicrobianos es un programa que promueve el uso adecuado de los antimicrobianos para evitar la resistencia, que es uno de los principales problemas de salud pública en los Estados Unidos. Las nuevas actualizaciones se han recomendado en función de las preocupaciones relacionadas con el aumento de las tasas de resistencia a la azitromicina y a la ceftriaxona cuando se usan en dosis más bajas.3

    Lo básico

    La clamidia es la ITS más frecuente en los Estados Unidos, con una estimación de 1.8 millones de casos en 2019.4 Puede provocar infecciones en el cuello uterino, los genitales, la uretra, el recto, la garganta y las infecciones de los ojos que suelen presentarse en los bebés durante el parto. La clamidia es causada por Chlamydia trachomatis, que puede causar complicaciones tanto en hombres como en mujeres, como inflamación pélvica y artritis reactiva.5

    Las directrices de los CDC sobre las ITS se actualizaron recientemente en julio de 2021. Antes de esto, los médicos hacían referencia a las recomendaciones de tratamiento que aparecían en el documento de directrices de 2015. En 2015, el régimen recomendado para la clamidia en adultos y adolescentes fue de 1 g de la azitromicina por vía oral en una dosis única o 100 mg de la doxiciclina por vía oral dos veces al día por 7 días. Según la nueva actualización de 2021 de los CDC, ahora el tratamiento recomendado es 100 mg de la doxiciclina por vía oral dos veces al día por 7 días. La Figura 1 muestra los cambios en las recomendaciones de tratamiento para la clamidia y la gonorrea en las directrices de los CDC sobre las ITS de 2021 y 2015. Los regímenes alternativos incluyen 1 g de la azitromicina por vía oral en una dosis única o 500 mg de la levofloxacina por vía oral una vez al día por 7 días. Cabe destacar que hay una formulación de doxiciclina de liberación retardada (DR) disponible en el mercado para aligerar la carga de pastillas para los pacientes y aliviar los efectos gastrointestinales.2 Este régimen se debe dosificar en forma de comprimidos de 200 mg de la doxiciclina (DR) una vez al día por 7 días. Esta formulación es tan eficaz como la liberación inmediata, sin embargo, es más costosa.2 En la Figura 2 se puede ver una comparación de los costos en paralelo. Cuando se compara los precios mayoristas promedio, la formulación de la doxiciclina de liberación retardada es aproximadamente 10 veces mayor en costo en comparación con la de liberación inmediata.

    La gonorrea es la segunda ITS más frecuente, calculada en de 1,568,000 nuevas infecciones cada año en los Estados Unidos.3 Puede provocar infecciones en los genitales, el recto y la garganta. La gonorrea es causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae con complicaciones como la uretritis con disuria, el prurito uretral, el embarazo ectópico y la infertilidad, y puede facilitar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).3

    En las directrices anteriores de los CDC de 2015, el régimen recomendado para las infecciones gonocócicas sin complicaciones del cuello uterino, la uretra, la faringe y el recto consistía en 250 mg de la ceftriaxona por vía IM en una sola dosis más 1 g de la azitromicina por vía oral en una sola dosis. Sin embargo, según la nueva actualización de 2021 de los CDC, el nuevo régimen recomendado es una dosis única de 500 mg de la ceftriaxona por vía IM. Para los pacientes que pesen ≥150 kg (300 libras), se necesita una dosis más alta y se debe administrar una dosis única de 1 gramo de la ceftriaxona por vía IM. Si la ceftriaxona no está disponible, el régimen alternativo es una sola dosis IM de 240 mg de la gentamicina más una dosis oral única de 2 g de la azitromicina o una monoterapia de 800 mg de la cefixima por vía oral en una sola dosis. Si hay una coinfección con Chlamydia trachomatis, se debe agregar al plan de tratamiento el régimen recomendado de 100 mg de la doxiciclina dos veces al día por vía oral por 7 días. Durante el embarazo, se recomienda 1 g de la azitromicina en dosis única para tratar la clamidia.3

      Figura 1 - Comparación de las recomendaciones del régimen de tratamiento recomendado para la gonorrea y la clamidia (directrices de los CDC de 2015 frente a las de 2021)

      Figura 1 – Comparación de las recomendaciones del régimen de tratamiento recomendado para la gonorrea y la clamidia: directrices de los CDC de 2015 frente a las de 2021 1

        Precio mayorista promedio de un ciclo de tratamiento de siete días para la clamidia con 200 mg de la doxiciclina de liberación retardada frente a formulaciones de 100 mg de liberación inmediata

        Figura 2 – Precio mayorista promedio de un ciclo de tratamiento para la clamidia de siete días con formulaciones de 200 mg de la doxiciclina de liberación retardada frente a formulaciones de 100 mg de liberación inmediata.14

          Justificación de las actualizaciones de las directrices

          Varios estudios han documentado la aparición de resistencia a la azitromicina debido a su uso generalizado para tratar infecciones. Para el tratamiento de la clamidia, los datos obtenidos de los estudios de la azitromicina frente a la doxiciclina muestran tasas más altas de fracaso del tratamiento con la azitromicina en comparación con la doxiciclina.6 Un ensayo aleatorizado hecho por Manavi K, et al, informó de un éxito del 100 % del tratamiento con la doxiciclina y del 75 % con la azitromicina para el tratamiento de la infección por clamidia rectal.2 Según las directrices de las ITS, la levofloxacina todavía se recomienda como un régimen alternativo para el tratamiento de la clamidia, ya que es un tratamiento eficaz, pero es más caro en comparación con el régimen recomendado. La eritromicina se asocia con efectos secundarios gastrointestinales, lo que la excluye de las opciones de regímenes de tratamiento alternativos.2

          Según un estudio hecho en 2017, la creciente resistencia de la azitromicina en el tratamiento de Neisseria gonorrhoeae amenaza el tratamiento antimicrobiano dual.7 En este estudio, los resultados sugirieron una relación directa entre el aumento de la exposición a la azitromicina y una mayor concentración inhibitoria mínima (MIC) de la azitromicina en Neisseria gonorrhoeae causada por mutaciones del mtrR, lo que puede provocar resistencia clínica.7

          Durante los últimos 5 años, el porcentaje de resistencia de Neisseria gonorrhoeae a la azitromicina se ha multiplicado por más de 7, del 0.6 % en 2013 al 4.6 % en 2018.8 Por otro lado, las MIC de la ceftriaxona ≥0,125 µg/ml aumentaron un 0.3 % entre 2006 y 2011. Se espera una mayor disminución de la susceptibilidad a Neisseria gonorrhoeae en el futuro.9 Según los ensayos clínicos, aunque 250 mg de la ceftriaxona por vía IM se consideran un tratamiento eficaz, se necesita una dosis más alta de la ceftriaxona como medicamento en monoterapia para las cepas aisladas con valores máximos superiores a 0.03 µg/ml. Por lo tanto, 500 mg IM es la nueva dosis recomendada de la ceftriaxona.10 El tratamiento de la infección gonocócica con tratamiento dual que incluye la ceftriaxona y la azitromicina ha contribuido a la aparición de una susceptibilidad reducida a la ceftriaxona y ha causado daños al microbioma y a otros patógenos.11 Por lo tanto, es beneficioso usar una dosis mayor de la ceftriaxona como monoterapia para el tratamiento de la infección gonocócica. Se recomienda monitorizar la resistencia a la ceftriaxona para prevenir el fracaso del tratamiento en el futuro.3 Si un paciente es alérgico a las cefalosporinas, puede usar 240 mg de la gentamicina por vía IM en una dosis única más 2 g de la azitromicina por vía oral en una sola dosis como régimen alternativo. Según un ensayo clínico, estos dos medicamentos fueron eficaces para tratar la infección gonocócica.12 La cefixima se considera un tratamiento alternativo a las cefalosporinas si la ceftriaxona no está disponible o si la administración no es factible. Aunque la susceptibilidad de la cefixima a Neisseria gonorrhoeae está disminuyendo, otras cefalosporinas orales como la cefpodoxima y la cefuroxima no son tan eficaces como la cefixima.13

          Resumen

          En conclusión, las directrices de los CDC sobre las ITS se actualizaron recientemente en julio de 2021 e incluyen nuevas recomendaciones para el tratamiento de la clamidia y la gonorrea. Asegúrese de tratar la clamidia con un ciclo de tratamiento de 7 días de 100 mg de la doxiciclina dos veces al día (no use 1 g de la azitromicina por vía oral en una sola dosis como primera línea). Si el paciente está infectado con gonorrea sin complicaciones, trátelo con una dosis aumentada de la ceftriaxona (500 mg por vía IM) en una sola dosis (no use más la dosis de 250 mg y no añada 1 gramo de la azitromicina al régimen). Con el aumento constante de la resistencia a los antimicrobianos, es crucial seguir las nuevas recomendaciones.

            Referencias:

            1. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections. 2001. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66818/WHO_HIV_AIDS_2001.02.pdf;jsessionid=4F85802E7CB991B44F314D312E17A3BF?sequence=1. Published 2001. Accessed August 17, 2021.
            2. STI treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/default.htm. Publicado en 2021. Último acceso el martes, agosto 17, 2021.
            3. Update to cdc’s treatment guidelines for Gonococcal Infection, 2020. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm. Publicado en 2020. Consultado el 17 de agosto de 2021.
            4. National overview – sexually transmitted Disease SURVEILLANCE, 2019. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/std/statistics/2019/overview.htm. Publicado el 13 de abril de 2021. Último acceso el jueves, 2 septiembre de 2021.
            5. Carlin E, Flew S. Sexually acquired reactive arthritis. Clinical medicine (London, England). 2016;16(2):193-196. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4952977/. Published 2016.Accessed August 18, 2021.
            6. Lau A, Bradshaw CS, Lewis D, et al. The efficacy of azithromycin for the treatment of genital mycoplasma genitalium: A systematic review and meta-analysis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015;61(9):1389-1399. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240201/. Published November 1,2015. Último acceso el miércoles, agosto 18, 2021.
            7. Wind CM, de Vries E, Schim van der Loeff MF, et al. Decreased azithromycin susceptibility of neisseria gonorrhoeae isolates in patients recently treated with azithromycin. Enfermedades infecciosas clínicas: una publicación oficial de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas. 2017;65(1):37-45. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28510723/. Published July 1, 2017. Último acceso el jueves, agosto 19, 2021.
            8. Addressing the Threat of Drug-Resistant Gonorrhea. CDC FACT SHEET. https://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/factsheets/drug-resistant-gonorrhea.pdf. Publicado en 2020. Último acceso el domingo, agosto 29, 2021.
            9. Bowen V, Braxton J, Davis D, et al. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2018. https://www.cdc.gov/std/stats18/STDSurveillance2018-full-report.pdf. Published 2019.Accessed August 18, 2021.
            10. Unemo M, Eyre D, Golparian D. Antimicrobial resistance in neisseria gonorrhoeae and treatment of gonorrhea. Methods in molecular biology (Clifton, N.J.). 2019; 1997:37-58 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31119616/. Published May 23, 2019. Consultado el 19 de agosto de 2021.
            11. Carnicer-Pont D, Smithson A, Fina-Homar E, et al. First cases of neisseria gonorrhoeae resistant to ceftriaxone in Catalonia, Spain, May 2011. 2012;30(4):218-219. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0213005X11003740?via%3Dihub. Published January 14, 2012. Consultado el 19 de agosto de 2021.
            12. Linhart Y, Shohat T, Amitai Z, et al. Sexually transmitted infections among brothel-based sex workers in Tel-Aviv area, Israel: High prevalence of pharyngeal gonorrhoea. International journal of STD & AIDS. 2008;19(10):656-659. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18824615/. Published October 19, 2008. Consultado el 19 de agosto de 2021.
            13. Singh V, Bala M, Bhargava A, et al. In vitro efficacy of 21 dual antimicrobial combinations comprising novel and currently recommended combinations for treatment of drug resistant gonorrhoea in future era. PloS one. 2018;13(3): e0193678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29509792/. Published March 6, 2018. Consultado el 19 de agosto de 2021.
            14. US Pricing. Léxico. La calificación de Wolters Kluwer Health, Inc. Riverwoods, Illinois. Available at: http://online.lexi.com. Consultado el 18 de agosto de 2021.