Ejemplo de protocolo del Cabenuva y guía de referencia para médicos

Por: Mandy Moncayo, candidata a PharmD¹, Caitlan Apping, candidata a PharmD¹, Sheila Montalvo, PharmD, BCPS², Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP^{1,2, 3}

1. Facultad de Farmacia de la Nova Southeastern University, Ft. Lauderdale, Florida
2. Memorial Healthcare System, Hollywood, Florida
3. Sur de Florida – Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste, Miami, Florida

Introducción

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el Cabenuva (cabotegravir y rilpivirina, formulación inyectable) y el Vocabria (cabotegravir, formulación en comprimidos) el 21 de enero de 2021. El Cabenuva es el primer régimen completo de tratamiento antirretroviral de acción prolongada para las personas con el VIH-1 que están suprimidas virológicamente con su régimen antirretroviral actual. El Cabenuva se envasa conjuntamente en un kit que contiene el cabotegravir en suspensión inyectable de liberación prolongada y la rilpivirina en suspensión inyectable de liberación prolongada. Este documento representa un ejemplo de protocolo para el uso del Cabenuva en la práctica clínica y su objetivo es ayudar a guiar al médico a través del proceso de selección inicial de pacientes, adquisición de productos farmacológicos y administración de fármacos. Los médicos deben modificar esta plantilla de protocolo de muestra para adaptarla a sus propias poblaciones clínicas y a medida que haya nueva información disponible sobre el fármaco.

Selección de pacientes

• Infección por VIH-1
• Suprimido virológicamente (p. ej., < 50 copias/ml de ARN del VIH-1 por ≥3 meses) con el régimen actual
• Ausencia de antecedentes de fracaso del tratamiento con un régimen anterior debido al desarrollo de mutaciones de resistencia
• Ausencia o sospecha de resistencia al cabotegravir o a la rilpivirina, debido a mutaciones conocidas de resistencia al NNRTI o al INSTI (excepto en el caso de la mutación K103N; esta mutación está permitida)
• Las mujeres en edad fértil deben usar métodos anticonceptivos eficaces y no planear quedar embarazadas, según las recomendaciones de las directrices del DHHS. En los ensayos clínicos, se permitieron las siguientes formas de anticoncepción: implante subdérmico, dispositivo intrauterino o sistema intrauterino, anticonceptivo oral combinado de estrógeno/progesterona, progesterona inyectable, parches anticonceptivos percutáneos, anillo vaginal anticonceptivo o vasectomía para la pareja. En los ensayos clínicos, las participantes que quedaron embarazadas cambiaron del Cabenuva a un régimen alternativo de ARV oral durante el resto de sus embarazos.
• ● Para pacientes que toman medicamentos reductores de ácido
  • a. Dado que la rilpivirina oral está contraindicada con los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los IBP deben interrumpirse antes del período de administración oral y deben permanecer suspendidos durante todo el período de administración oral
  • b. Dado que la rilpivirina inyectable no interactúa con los IBP, el uso de los IBP puede reanudarse una vez que comiencen las inyecciones mensuales.
  • c. La rilpivirina oral requiere separar las dosis de los antagonistas del receptor H2 y los antiácidos. El cabotegravir oral requiere separar las dosis de los antiácidos.
    • i. Antagonistas del receptor H: administrar el antagonista del receptor H2 al menos 12 horas antes o al menos 4 horas después de la rilpivirina oral
    • ii. Antiácidos (p. ej., hidróxido de aluminio o magnesio, carbonato de calcio): administrar el antiácido al menos 2 horas antes o al menos 4 horas después de la rilpivirina oral y el cabotegravir oral
• Si está coinfectado con la hepatitis B, el paciente debe estar recibiendo un tratamiento eficaz contra la hepatitis B antes de iniciar el Cabenuva
  • a. No hay interacciones medicamentosas previsibles entre el Cabenuva y los medicamentos para la hepatitis B o C
• No puede estar tomando actualmente los siguientes medicamentos que están contraindicados con el Cabenuva:
  • a. Anticonvulsivos
    • i. Carbamazepine (carbamazepina)
    • ii. Oxcarbazepine (oxcarbazepina)
    • iii. Fenobarbital
    • iv. Phenytoin
  • b. Antimicobacterianos
    • i. Rifabutina
    • ii. Rifampicina
    • iii. Rifapentina
  • c. Glucocorticoides (sistémicos)
    • i. Dexametasona (más que un tratamiento de dosis única)
  • d. Producto a base de hierbas
    • i. St. John’s Wort
• Historial de buen cumplimiento y participación en la atención, con una comprensión del compromiso necesario para cumplir con las inyecciones mensuales administradas por el proveedor de atención médica
• Firme el formulario de inscripción y autorización del paciente y de liberación de ViiVConnect
  • a. https://www.viivconnect.com/content/dam/cf-viiv/viiv-connect/master/pdf/CABENUVA_Enrollment_Form.pdf
• Acuerde la fecha exacta para empezar el tratamiento oral inicial, para facilitar la programación de las citas de inyección posteriores
  • a. Los pacientes deben entender que la primera inyección debe hacerse el último día de tratamiento oral.
• No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave. El Cabenuva no se ha estudiado en pacientes con enfermedad renal terminal, incluyendo los que reciben diálisis.

Período inicial oral

• Antes de iniciar las inyecciones mensuales, el paciente inicia un tratamiento oral inicial:
  • a. 30 mg del Vocabria (cabotegravir, formulación en comprimidos) y 25 mg del Edurant (rilpivirina, formulación en comprimidos) tomados una vez al día con una comida completa (p. ej., al menos 500 calorías) durante al menos 28 días
  • b. El tratamiento inicial oral SOLO está disponible mediante TheraCom Pharmacy: TheraCom suministrará pastillas del cabotegravir y la rilpivirina durante el período inicial. Consulte el Apéndice A para ver la información de contacto de TheraCom Pharmacy.
• TheraCom Pharmacy dará GRATIS un suministro inicial para 30 días del cabotegravir (Vocabria) y la rilpivirina oral (Edurant) en frascos separados, independientemente del seguro.
  • a. El período inicial oral gratuito se puede enviar por correo al paciente o a la clínica
  • b. El paciente debe hablar con su proveedor antes de empezar el tratamiento inicial oral para poder programar las siguientes citas mensuales para la inyección.
• El propósito del período inicial oral es evaluar la tolerabilidad antes de iniciar las inyecciones de acción prolongada.
• Las reacciones adversas más frecuentes durante el período inicial oral son dolor de cabeza, náuseas, sueños anormales, ansiedad e insomnio
  • a. Recomiende a los pacientes que dejen de tomar el medicamento inicial oral y que llamen al consultorio de inmediato si experimentan una reacción de hipersensibilidad (es decir, sarpullido asociado con alguno de los siguientes síntomas: fiebre, malestar, cansancio, dolor muscular o articular, ampollas, hinchazón o inflamación, dificultad para respirar, cualquier síntoma de problemas hepáticos)
• La clínica debe presentar el formulario de inscripción de ViiVConnect para iniciar el tratamiento de un paciente con el Cabenuva
  • a. El paciente tendrá que firmar el formulario de inscripción de ViiVConnect
  • b. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se presenta el formulario de ViiVConnect hasta que el paciente recibe el medicamento? Después de presentar el formulario, se necesitan entre 24-28 horas para investigar los beneficios, luego otras 24 horas para aprobarlo y, luego, entre 3 y 4 días para el envío y la recepción. El periodo inicial oral solo se enviará si está cubierto por un seguro.
  • c. Puede encontrar un formulario imprimible en línea en:
    • i. https://www.viivconnect.com/content/dam/cf-viiv/viiv-connect/master/pdf/CABENUVA_Enrollment_Form.pdf
    • ii. Número de fax de ViiV: 1-844-208-7676
  • d. El formulario también se puede completar en línea a través del portal de ViiVConnect si el médico ha creado un inicio de sesión gratuito.
    • i. Enlace directo al portal de ViiVConnect: https://www.viivconnectportal.com/viivprovider/s/login/
• El formulario de inscripción de ViiVConnect servirá como receta para el periodo inicial oral. Se enviará directamente desde ViiV a TheraCom Pharmacy

Inyecciones mensuales

• Cada cita para la inyección tendrá que tener en cuenta 25 minutos adicionales para 1) los frascos necesitan 15 minutos para alcanzar la temperatura ambiente antes de introducirlos en la jeringa para su inyección, y 2) se debe observar al paciente después de la inyección por 10 minutos para garantizar que no haya reacciones adversas
• Dosis de inicio de la inyección (dosis de carga):
  • a. Dosis única de 600 mg del cabotegravir (3 ml) Y
  • b. Dosis única de 900 mg de la rilpivirina (3 ml)
  • c. Se administra el último día del tratamiento inicial oral.
• Dosis de inyección de continuación:
  • a. Dosis única de 400 mg del cabotegravir (2 ml) Y
  • b. Dosis única de 600 mg de la rilpivirina (2 ml)
  • c. Se administra todos los meses después de las dosis iniciales de la inyección
• El período de tiempo para programar las citas mensuales de inyección es de siete días antes a siete días después de la fecha de tratamiento objetivo
• Las inyecciones del cabenuva se administran en el músculo glúteo
  • a. Cada inyección debe administrarse como dos inyecciones separadas en lugares ventroglúteos separados (en lados opuestos o con una separación de 2 cm) durante la misma visita
  • b. Se recomienda administrar las inyecciones en lados opuestos para reducir el dolor en el lugar de la inyección debido al gran volumen que se inyecta
  • c. El lugar dorsoglúteo es otra opción de lugar de inyección; sin embargo, se recomienda el lugar ventroglúteo
  • d. No hay datos suficientes en pacientes con rellenos glúteos de implantes
• Instrucciones de preparación y administración
  • a. Consulte el prospecto; página 39: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/212888s000lbl.pdf
  • b. Las inyecciones se almacenan en refrigeración estándar (de 2 °C a 8 °C; de 36 °F a 46 °F). El Cabenuva debe ponerse a temperatura ambiente (sacarlo del refrigerador por ≥15 minutos) antes de la inyección y permanecer estable a temperatura ambiente por un máximo de seis horas. Si no se usa dentro de las seis horas, el medicamento debe desecharse. El cabotegravir y la rilpivirina pueden permanecer en jeringas hasta dos horas antes de inyectarse. Si se exceden las dos horas, se deben desechar el medicamento, las jeringas y las agujas.
• Los pacientes deben permanecer en observación en la clínica por 10 minutos después de recibir las inyecciones para detectar cualquier reacción posterior a la inyección.
  • a. Los eventos adversos más frecuentes relacionados con la inyección durante los ensayos clínicos incluyeron reacciones en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, pirexia, aumento de la temperatura corporal, astenia y malestar
• Contenido del kit de inyección
  • a. 1 vial del cabotegravir
  • b. 1 vial de la rilpivirina
  • c. 2 adaptadores de vial
  • d. 2 jeringas
  • e. 2 etiquetas para jeringas
  • f. 2 agujas para inyección intramuscular: aguja calibre 23, 1½ pulgadas
• El kit incluye jeringas y agujas para inyecciones IM. Sin embargo, se pueden usar agujas alternativas (no incluidas en el kit). Para el cabotegravir, se puede usar una aguja de calibre 21-25. Para la rilpivirina, se puede usar una aguja de calibre 21-23.
• Para las personas obesas (más de 30 kg/m2), se debe usar una aguja de 2 pulgadas (no incluida en el kit) para garantizar que las inyecciones se administren por vía intramuscular en lugar de por vía subcutánea (p. ej., www.fisherhealthcare.com/2inchsafetyneedle)
• Los tapones de los viales no están hechos con látex de caucho natural, por lo que las inyecciones son seguras para las personas con alergia al látex
• Si un paciente planea saltarse una dosis de inyección programada por más de siete días, reinicie el tratamiento oral diario (también conocido como tratamiento de transición) para reemplazar hasta 2 inyecciones mensuales consecutivas
  • a. El régimen oral diario es de 30 mg del Vocabria (cabotegravir, formulación en comprimidos) y 25 mg del Edurant (rilpivirina, formulación en comprimidos) tomados una vez al día con una comida completa (p. ej., al menos 500 calorías)
  • b. El tratamiento oral debe empezar 1 mes después de la última dosis de inyección del paciente y continuar hasta que se reinicie la administración de la inyección.
  • c. Si el paciente no recibe ≤2 meses de inyecciones, reinicie la inyección con la dosis de mantenimiento
  • d. Si el paciente omite > 2 meses de inyecciones, reinicie la dosis de inicio de la inyección (dosis de carga) por 1 mes y continúe con la dosis de mantenimiento.
• Si un paciente omite el tratamiento de inyección o la retrasa más de siete días y no toma el tratamiento oral, vuelva a evaluar la determinación del paciente de continuar con el tratamiento
• La clínica tendrá que enviar una receta para el tratamiento de transición oral cuando sea necesario para las dosis planificadas que omitió inyectar.
  • a. El cabotegravir oral (Vocabria) solo está disponible en TheraCom Pharmacy. El envío y la llegada pueden tardar unos días. Consulte el Apéndice A para ver la información de contacto de TheraCom Pharmacy.
  • b. TheraCom no dará la rilpivirina oral (Edurant) como tratamiento de transición. El Edurant está disponible en una farmacia minorista y requerirá una receta por separado.
  • c. Aconseje al paciente que mantenga el tratamiento de transición oral TANTO con el Vocabria como con el Edurant
• Si se interrumpe el tratamiento con el Cabenuva, se debe iniciar un régimen de TAR alternativo a más tardar un mes después de la última inyección del Cabenuva. Las concentraciones residuales del Cabenuva pueden permanecer en la circulación sistémica de los pacientes hasta 12 meses o más. No se espera que estas concentraciones residuales afecten a las exposiciones a los ARV iniciadas después de la interrupción del tratamiento con el Cabenuva.

Cobertura

• Programa Insurance Bridge
  • ViiV da cobertura del Cabenuva sin costo por un máximo de 12 meses para pacientes elegibles con seguro comercial que esperan la determinación de la cobertura
  • La cobertura de ViiV finalizará cuando el seguro principal determine la cobertura o al cabo de 12 meses.
  • No incluye a los afiliados a Medicare, Medicaid, ADAP, Tricare y VA
  • Presentar el formulario de inscripción de pacientes de ViiVConnect es el primer paso para empezar este proceso. Una vez que el paciente esté inscrito, ViiV verificará el estado de la cobertura cada mes.
  • Enlace a más información sobre el Programa Insurance Bridge: https://www.viivconnect.com/content/dam/cf-viiv/viiv-connect/master/pdf/CABENUVA_Bridge_Program_Brochure.pdf
• Programa de asistencia al paciente (PAP)
  • Para los pacientes con PAP, el medicamento está cubierto, pero el costo de administrar las inyecciones no está cubierto
  • Los pacientes elegibles DEBEN:
    • Vivir en uno de los 50 estados, el Distrito de Columbia o Puerto Rico
    • Tener un ingreso el grupo familiar ≤500 % del nivel federal de pobreza según el tamaño del grupo familiar
    • No ser elegible para Medicaid ni para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, Mi Salud (los solicitantes de Puerto Rico que califiquen para el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico deben tener la documentación de la denegación de cobertura mediante Mi Salud antes de solicitar el PAP de ViiV Healthcare)
  • Y ya sea:
    • No tener cobertura de medicamentos con receta O
    • Tener un plan Medicare Parte B, Medicare Parte D o Medicare Advantage y ha gastado al menos $600 o más en gastos de bolsillo con medicamentos recetados durante el año calendario O
    • Tener un plan de seguro privado limitado a la cobertura exclusiva de medicamentos genéricos, al uso ambulatorio únicamente o a la exclusión terapéutica (falta de cobertura) del medicamento
  • Los pacientes deben completar la Sección 8: PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) del formulario de inscripción de ViiVConnect para el Cabenuva
  • Los pacientes deben volver a solicitar el PAP cada año
  • Enlace directo para obtener información sobre el PAP y preguntas frecuentes:
    https://www.viivconnect.com/injectable/patient-assistance-program/
• Programa de ahorro para pacientes (PSP)
  • Ayuda a los pacientes inscritos que son elegibles, a pagar los gastos de bolsillo del Cabenuva, incluyendo los gastos de administración, los deducibles, los copagos o el coseguro
  • Ofrece hasta $13,000 en asistencia por un máximo de 12 meses
  • No cubre los honorarios del médico por las visitas al consultorio necesarias para las inyecciones
  • Los pacientes pueden ser elegibles si:
    • Tienen un seguro comercial que da cobertura del Cabenuva con beneficios médicos o de farmacia.
    • Son residentes de los EE. UU. (incluyendo el Distrito de Columbia y Puerto Rico)
  • Los pacientes NO son elegibles si:
    • Están inscritos en un plan de seguro médico o de medicamentos con receta financiado por el gobierno estatal o federal, como Medicare, Medicaid, VA o TRICARE
  • ○ El PSP no tiene tarjetas
    • Los pacientes no recibirán una tarjeta
    • Los números del PSP se almacenarán en una tarjeta virtual y se enviarán directamente a cualquier proveedor que los necesite
    • Si es necesario, se puede acceder a los números del PSP llamando a ViiVConnect al 1-844-588-3288
  • Una vez que se envíe y procese el formulario de inscripción de ViiVConnect, un coordinador de acceso de ViiVConnect se comunicará con el proveedor para informarlo de la elegibilidad del paciente para el PSP
  • Enlace directo a la información del PSP y para inscribir a los pacientes en línea: https://www.viivconnect.com/injectable/patient-savings-program/

Adquisición

• TheraCom Pharmacy da la administración oral gratuita por 30 días del Vocabria y el Edurant solo una vez al inicio del tratamiento.
• ViiVConnect está disponible para confirmar la cobertura del seguro para el paciente y garantizar que el paciente pueda acceder a las inyecciones
  • Para empezar este proceso, presente un formulario de inscripción a ViiVConnect (www.viicconnect.com)
  • El formulario de inscripción se puede usar como receta para el periodo inicial oral y las inyecciones
  • Si el paciente accede al tratamiento mediante una farmacia, ViiVConnect clasificará esta receta en la farmacia correspondiente una vez que se confirme la cobertura.
  • No es necesario inscribirse en ViiVConnect para recibir el tratamiento oral inicial gratuito ni para acceder al Cabenuva
• Las inyecciones mensuales están disponibles en 14 farmacias especializadas o en 6 distribuidores especializados (consulte el Apéndice B para ver un enlace a la lista completa de todas las farmacias y distribuidores).
• El tratamiento oral usado para reemplazar las inyecciones omitidas planificadas (también conocido como tratamiento de transición) requerirá dos recetas distintas en diferentes farmacias
  • El Vocabria solo está disponible en TheraCom Pharmacy. El médico debe enviar una receta del Vocabria directamente a TheraCom para recibir el suministro de transición. TheraCom Pharmacy no dispensará el Edurant después de la administración oral inicial de una sola vez al inicio del tratamiento.
  • El paciente correrá con el costo del Edurant para la transición oral. ViiV no suministrará el Edurant para el tratamiento de transición oral gratis. Viiv cubre el costo del Vocabria para la transición oral.
  • El Edurant está disponible en la mayoría de las farmacias minoristas. El médico debe dar una receta del Edurant a la farmacia del paciente.
  • Se debe indicar a los pacientes que comiencen el tratamiento de transición oral cuando hayan recibido ambos medicamentos
• Pedir inyecciones del Cabenuva mediante una farmacia especializada
  • Se hace si el seguro del paciente cubre el Cabenuva con los beneficios de farmacia
  • Debe hacer su pedido dentro de la red de farmacias especializadas
  • La farmacia especializada procesa el reclamo y envía el producto al proveedor para su administración. Los cronogramas de envío mensuales deben coordinarse entre la clínica y la farmacia especializada.
  • Los pacientes pagan los copagos o coseguros directamente a la farmacia especializada
    • Los pacientes inscritos en ViiVConnect pueden usar su tarjeta de copago virtual dada por ViiVConnect, que se envía directamente a la farmacia, para ayudar a pagar los gastos de bolsillo
• Pedido de inyecciones del Cabenuva mediante un distribuidor especializado (“Comprar y facturar”)
  • Se hace si el seguro del paciente cubre al Cabenuva en virtud de prestaciones médicas
  • Buy and Bill (“Comprar y facturar”) permite a la clínica gestionar todo el proceso de adquisición
  • La clínica compra el Cabenuva directamente al distribuidor
  • La clínica almacena y rastrea su inventario del Cabenuva
  • La clínica presenta las solicitudes de reembolso a los pagadores
  • La clínica cobra el copago o el coseguro de cada paciente
• Enlace directo a la lista de farmacias especializadas y distribuidores especializados: https://www.viivconnect.com/content/dam/cf-viiv/viiv-connect/master/pdf/CABENUVA_ViiVConnect_SP-SD_List_Lbnd.pdf

Apéndices

Información de contacto

• Número de teléfono del coordinador de acceso de ViiVConnect: 1-844-588-3288
• TheraCom Pharmacy
  • Dirección
    • 345 International Blvd Ste 200 Brooks, KY 40109
  • ViiV Team @ TheraCom
    • Teléfono: 1-844-276-6299
    • Fax: 1-833-904-1881

Enlaces a documentos y recursos

Referencias:

1. 1. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves first extended-release, injectable drug regimen for adults living with HIV. 2021. Available at: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-extended-release-injectable-drug-regimen-adults-living-hiv
   2. CABENUVA (cabotegravir and rilpivirine injectable formulation) [package insert]. Research Triangle Park, NC: ViiV Healthcare; 2021.
   3. Orkin C, Arasteh K, Górgolas Hernández-Mora M, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine after oral induction for HIV-1 infection. N Engl J Med. 2020;382(12):1124-1135. doi:10.1056/NEJMoa1909512
   4. Swindells S, Andrade-Villanueva JF, Richmond GJ, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine for maintenance of HIV-1 suppression. N Engl J Med. 2020;382(12):1112-1123. doi:10.1056/NEJMoa1904398
   5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents with HIV. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Updated Feb 2021. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines.