“C-it” y descúbralo: actualizaciones de 2023 de las directrices sobre la hepatitis C

Por:

• Myrdjine R. Cadet, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia Barry and Judy Silverman, Nova Southeastern University

• Ludchana Cherenfant, candidata a PharmD
  Facultad de Farmacia Barry and Judy Silverman, Nova Southeastern University

• Elizabeth Sherman, PharmD, AAHIVP
  Facultad de Farmacia Barry and Judy Silvermany, Nova Southeastern University
  Sur de Florida, Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste

Introducción

En mayo de 2023, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) publicaron actualizaciones de las directrices sobre el virus de la hepatitis C (VHC). Las áreas actualizadas incluyen el énfasis continuo en la detección universal del VHC; las nuevas recomendaciones para tratar el cumplimiento incompleto al tratamiento; el tratamiento simplificado con un enfoque de monitoreo mínimo y una mayor elegibilidad para este enfoque; las recomendaciones de manejo y tratamiento para los receptores de trasplantes de órganos sólidos; las recomendaciones ampliadas de tratamiento y retratamiento para niños y adolescentes; y las recomendaciones de detección, manejo y tratamiento para poblaciones particulares y clave. Las directrices actualizadas sobre el VHC se publicaron en Clinical Infectious Diseases y se pueden encontrar en este enlace: Hepatitis C Guidance 2023 Update. Este artículo del boletín informativo de la SE AETC se centra en tres novedades específicas: el tratamiento del cumplimiento incompleto de los AAD (antivirales de acción directa), el tratamiento simplificado contra el VHC para adultos que no han recibido tratamiento previo con coinfección entre el VHC y el VIH y el tratamiento del VHC después de un trasplante de órganos sólidos. Se anima a los proveedores a acceder a las directrices completas para explorar las actualizaciones de otras áreas clave.

Manejo del tratamiento incompleto de los AAD

Los antivirales de acción directa (AAD) han tenido un impacto significativo en el tratamiento de la infección por el VHC, pero es posible que algunos pacientes no cumplan totalmente con los planes de tratamiento. Se desconoce el número de personas que no cumplen con los AAD, pero los estudios sugieren que la tasa oscila entre el 11 %-40 % (Serper et al, 2019). La mayoría de las personas que omite una dosis de los AAD vuelve a su rutina rápidamente. Un estudio demostró que el 61 % de los episodios de no cumplimiento duraron solo de 1 a 2 días (Cunningham et al., 2018), lo que no afectó en gran medida a la respuesta virológica sostenida (SVR). A pesar de la falta de cumplimiento, la SVR12 fue del 94 % tanto en los pacientes que cumplieron con los ADD (≥90 % de las dosis) como en los que no cumplieron (<90 % de las dosis). Sin embargo, los períodos más prolongados de falta de cumplimiento tienen el potencial de afectar la SVR. Por esta razón, las directrices sobre el VHC incluyen un nuevo algoritmo para la gestión del cumplimiento incompleto que se encarga de los escenarios del mundo real a los que suelen enfrentarse los proveedores. La Figura 1 revisa el régimen de tratamiento recomendado para el VHC y la duración con interrupción, incluyendo si se debe continuar con el número original de dosis o si se debe extender el tratamiento. Las recomendaciones de esta figura se aplican a los pacientes que no han recibido tratamiento previo sin cirrosis o con cirrosis compensada que estén recibiendo glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir. Para conocer las recomendaciones de retratamiento, los proveedores deben consultar el documento de directrices de 2023.

Figura 1: Manejo recomendado del cumplimiento incompleto al tratamiento con los AAD.
Adaptado de Bhattacharya et al., 2023.

Tratamiento simplificado contra el VHC para adultos que no han recibido tratamiento previo con coinfección entre el VHC y el VIH

Las personas con el VIH ahora están incluidas en las directrices del algoritmo simplificado de tratamiento del VHC. El algoritmo simplificado de tratamiento del VHC para adultos que no han recibido tratamiento previo sin cirrosis o con cirrosis compensada incluye: 8 semanas del glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg tomados con comida o 12 semanas del sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg. Estos dos tratamientos pangenotípicos ayudan a simplificar el tratamiento al eliminar la necesidad de hacer pruebas del genotipo del VHC (Dieterich, 2019). El algoritmo de tratamiento simplificado actualizado incluye intervenciones clínicas mínimas antes y durante el tratamiento y una mayor elegibilidad, incluyendo las personas con el VIH.

El enfoque mínimo de monitorización del tratamiento, estudiado en el ensayo MINMON, incluyó a 400 participantes mayores de 18 años que no habían recibido tratamiento contra el VHC de 38 centros de Brasil, Sudáfrica, Tailandia, Uganda y los Estados Unidos (Solomon et al., 2022). Al ingresar, el 42 % vivía con el VIH. Se excluyó del ensayo a las participantes que estaban embarazadas o quedaron embarazadas, que estaban amamantando o que tenían el virus de la hepatitis B crónica (positivo para el antígeno de superficie de la hepatitis B). Sin embargo, los participantes con una infección por el VHB resuelta (con o sin anticuerpos de superficie contra la hepatitis B) se consideraron elegibles. Todos los participantes recibieron un ciclo de 12 semanas del sofosbuvir 400 mg/100 mg del velpatasvir una vez al día. (Bhattacharya et. al., 2023a). Los resultados demostraron que el enfoque de monitoreo mínimo era seguro y efectivo, ya que el 95 % de los participantes lograron la SVR. Las tasas de la SVR fueron comparables en las personas con coinfección por el VIH (el 96.5 % de los participantes coinfectados por el VIH lograron la SVR).

La monitorización mínima incluye cuatro componentes: (1) la ausencia de genotipado previo al tratamiento, (2) la ausencia de visitas programadas durante el tratamiento o la monitorización del laboratorio, (3) los pacientes prescinden del ciclo completo de tratamiento al iniciar el tratamiento y (4) se contacta con los pacientes de forma remota para evaluar el cumplimiento con los AAD a las 4 semanas y para evaluar la curación (SVR) después del tratamiento. Este nuevo enfoque puede eliminar las barreras de costos y mejorar el acceso al tratamiento al reducir los costosos diagnósticos. Aunque los ensayos MINMON y SIMPLIFY identifican que una monitorización mínima no compromete la seguridad ni la eficacia, el cumplimiento óptimo en la semana 4 sigue siendo un factor de predicción alto del éxito del tratamiento (Cunningham et al., 2018).

Tratamiento del VHC después de un trasplante de órganos sólidos

Las directrices actualizadas sobre el VHC incluyen recomendaciones de manejo y tratamiento en el entorno del trasplante, incluyendo escenarios clínicos específicos, como el tratamiento de la infección recurrente por el VHC después de un trasplante de hígado y riñón, el momento y el tratamiento de los injertos de hígado virémicos para el VHC en receptores no virémicos y el momento y el tratamiento de los injertos no hepáticos virémicos para el VHC en receptores no virémicos.

Tratamiento de la infección recurrente por el VHC después de un trasplante de hígado y riñón

Los datos de los ensayos clínicos dan pruebas sólidas que respaldan la seguridad del tratamiento con AAD en pacientes que se han sometido a trasplantes de órganos sólidos (Reau et al., 2018a). La Tabla 1 da recomendaciones para el tratamiento del VHC después del trasplante.

El ensayo abierto MAGELLIAN-2 evaluó la seguridad y la eficacia de un ciclo de 12 semanas con 300 mg del glecaprevir una vez al día y 120 mg del pibrentasvir para 100 pacientes con infección crónica por el VHC que acababan de someterse a un trasplante de hígado o riñón: 80 participantes se sometieron a un trasplante de hígado y 20 participantes a un trasplante de riñón. Los criterios de inclusión consistieron en una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva y un ARN plasmático del VHC de 1,000 UI/ml o más, evidencia de infección crónica por el VHC, tratamiento sin tratamiento previo contra el VHC o experimentado (tratamiento previo con IFN, IFN pegilado con o sin RBV, o el sofosbuvir más el RBV con o sin IFN pegilado) que se completó >/= hace 2 meses), recibió un trasplante de hígado o riñón de un donante vivo o fallecido >/= 3 meses antes de la detección y mantuvo un régimen inmunosupresor estable, como tacrolimus, sirolimus, everolimus, ácido micofenólico y azatioprina. El ensayo excluyó a las personas con cirrosis (confirmada mediante una biopsia hepática dentro de los 6 meses anteriores al cribado), con pruebas del virus de la hepatitis B o del VIH, a las personas cuyo régimen inmunosupresor incluía dosis de >100 mg/día de la ciclosporina o dosis de >10 mg/día de la prednisona, así como a personas que habían recibido tratamiento con una infección por el genotipo 3 (Reau et al., 2018a). En general, la SVR12 fue del 98 %.

Otro estudio demostró la seguridad y la eficacia del uso de sofosbuvir/velpatasvir para tratar el VHC en personas que se habían sometido a un trasplante de hígado o riñón en Asia. No se informó de eventos adversos graves relacionados con el tratamiento y se logró una SVR12 general en el 98 % de los participantes (Wei et al., 2019). Los participantes que lograron la SVR con el tratamiento posterior al trasplante tuvieron tasas más bajas de progresión de la fibrosis hepática y tasas de mortalidad más bajas en comparación con quienes no tuvieron éxito en el tratamiento.

Momento y tratamiento de los injertos hepáticos virémicos para el VHC en receptores no virémicos

Se ha demostrado que el inicio temprano del tratamiento contra el VHC en pacientes que reciben injertos hepáticos virémicos para el VHC es seguro y eficaz. Un estudio demostró que los receptores de injertos de donantes virémicos para el VHC se volvieron virémicos el día 3 después del trasplante (Cunningham et al., 2018). El panel de directrices sugiere iniciar el tratamiento al menos 2 semanas después del trasplante, pero preferiblemente dentro de 1 semana, cuando el paciente esté clínicamente seguro, para evitar muchas complicaciones relacionadas con el VHC (Cunningham et al., 2018). En la Tabla 2 se revisan estas recomendaciones de tratamiento.

Momento y tratamiento de los injertos no hepáticos virémicos para el VHC en receptores no virémicos

El tratamiento contra el VHC debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes seronegativos al VHC que se sometan a un trasplante con un injerto no hepático de un donante virémico para el VHC. El ensayo MYTHIC demostró la seguridad y la eficacia de iniciar el tratamiento contra el VHC lo antes posible en los receptores no virémicos de injertos no hepáticos virémicos para el VHC. En este ensayo se usó una vez al día 300 mg/pibrentasvir 120 mg del glecaprevir por 8 semanas como enfoque de tratamiento. Los 30 participantes alcanzaron la SVR12 y no se informó de ningún efecto adverso significativo relacionado con el VHC (Cunningham et al., 2018). Según este ensayo, el inicio del tratamiento (recomendado para los receptores negativos para el VHC de un injerto de órgano sólido no hepático de un donante virémico para el VHC) se usa como profiláctico (inmediatamente antes del trasplante o el día 0 después del trasplante) o preventivo (del día 0 al día 7 después del trasplante, tan pronto como el paciente esté clínicamente estable) (Cunningham et al., 2018). La Tabla 3 revisa el enfoque de tratamiento recomendado en esta población de pacientes.

Interacciones entre fármacos entre los AAD y los medicamentos para trasplantes

Las interacciones farmacológicas importantes exclusivas del entorno posterior al trasplante deben abordarse antes de iniciar cualquier tratamiento con los AAD. En general, los regímenes de los AAD que contienen inhibidores de la proteasa tienen el potencial de aumentar los niveles farmacológicos de la ciclosporina y el tacrolimus e inhibir el sirolimus y el everolimus. La Tabla 4 da una descripción general de las interacciones farmacológicas entre los agentes inmunosupresores y los agentes de los AAD para el VHC.

Conclusión

Con la disponibilidad de nuevos ensayos basados en la evidencia, la IDSA y la AASLD dieron actualizaciones significativas a las directrices anteriores sobre el VHC. Los médicos deben estar al tanto de las actualizaciones significativas de varias secciones, incluyendo la gestión del cumplimiento incompleto al tratamiento, el algoritmo simplificado de tratamiento del VHC y las recomendaciones de tratamiento en el entorno del trasplante. Todos los servicios de tratamiento son estrategias de prevención clave para controlar y eliminar el virus de la hepatitis C.