Artículo: Xerostomía en pacientes que viven con el VIH

Por:

• Mark Schweizer, DDS MPH
  Director de Desarrollo y Proyectos Especiales
  Director dental del Southeastern AIDS Training and Education Center
  Facultad de Medicina Dental de la Universidad Nova Southeastern
  [email protected]
• George Kolos, DMD
  Profesor asistente | Facultad de Medicina Dental Nova Southeastern

En los Estados Unidos, se calcula que 1.1 millones de personas viven con el VIH. De ellos, 1 de cada 7 no sabe que está infectado. ¹ El número de nuevos diagnósticos del VIH se redujo un 19 % entre 2005 y 2014^.1 Debido a que las pruebas del VIH se han mantenido estables o han aumentado en los últimos años, esta disminución en los diagnósticos sugiere una verdadera disminución de las nuevas infecciones. Las estadísticas del sur de los Estados Unidos no son tan prometedoras. En 2015, el sur representó el 52 % de los 18,303 nuevos diagnósticos de SIDA en los Estados Unidos, seguido del 18 % del noreste, el 17 % del oeste y el 12 % del medio oeste.¹ En 2015, la tasa de nuevos diagnósticos de SIDA fue de 7.9 en el sur, 5.9 en el noreste, 4.1 en el oeste y 3.4 en el Medio Oeste.¹ De las 6,721 muertes atribuidas directamente al VIH o al SIDA en 2014, el 53 % se produjo en el sur, el 19 % en el noreste, el 17 % en el oeste y el 11 % en el medio oeste.¹

Las estadísticas de Florida son más alarmantes, ya que ocupó el 1er lugar entre los 50 estados en cuanto al número de diagnósticos de VIH en 2015. ² Este año, el número de casos de VIH informados en Florida aumentó un 23 por ciento, el mayor aumento de una tendencia al alza continua que empezó en 2012, después de varios años de disminución. La proporción de floridanos infectados con la enfermedad está en su punto más alto en siete años.³ El aumento de las nuevas infecciones está presente en casi todos los condados del estado. Una revisión de todos los condados de Florida muestra que las tasas más altas de nuevas infecciones están en el condado de Miami-Dade con un 47 %, seguido de Broward con un 41.5 %, Orange con un 35.5 % y Hillsborough con un 30 %. ⁴

Para la profesión dental, las estadísticas estatales son de particular importancia. En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR), las manifestaciones bucales son los primeros indicadores significativos de la infección por el VIH.⁵ Las lesiones bucales son frecuentes (30 % al 80 %) en pacientes infectados por el virus del VIH y pueden indicar un deterioro del estado de salud general del paciente.⁶

Con los nuevos avances en el TAR, las observaciones clínicas y epidemiológicas han demostrado una disminución considerable de la morbilidad de los pacientes VIH positivos. Se ha producido un cambio significativo tanto en el tipo como en la frecuencia de las lesiones bucales presentes en los pacientes que viven con el VIH/SIDA (PLWHA). Los pacientes que reciben TAR muestran una menor incidencia de lesiones bucales, como la candidiasis, la leucoplasia vellosa bucal y el sarcoma de Kaposi. ⁷ La prevalencia de las lesiones bucales ha disminuido en más de un 30 % desde los avances en el TAR. ⁸

Sin embargo, ha habido un aumento en la prevalencia de caries y enfermedad periodontal. Lo más probable es que este aumento pueda atribuirse a hallazgos significativos de xerostomía en las PLWHA. La xerostomía es la queja subjetiva de la sequedad bucal. Esto debe distinguirse de la disfunción de las glándulas salivales, que es una enfermedad objetiva caracterizada por un flujo salival reducido. Los estudios han demostrado que el 40 % o más de las PLWHA experimentan una xerostomía grave durante la enfermedad. Los estudios de las PLWHA con xerostomía muestran con frecuencia un efecto negativo en su calidad de vida. ⁹

Los síntomas de la xerostomía incluyen labios atróficos, pelados y agrietados, glositis (Figura 1) y mucosa bucal pálida y seca (Figura 2). La xerostomía puede provocar disfagia, disgeusia, dolor bucal de origen desconocido, caries, infecciones bucales, enfermedad periodontal y queilitis angular asociada a la candidiasis (Figura 3) y puede afectar a la calidad de vida relacionada con la salud. Estas características de la xerostomía pueden provocar que el paciente no pueda tomar los medicamentos necesarios y pueden influir en la ingesta de los nutrientes adecuados, lo que provoca desnutrición y un deterioro de la salud en general.

Existen múltiples causas de xerostomía a partir de diversos mecanismos. Por ejemplo, los efectos anticolinérgicos de muchos medicamentos, el abuso de alcohol y drogas y la radiación dañina en la cabeza y el cuello pueden causar xerostomía. Hay muchas comorbilidades causadas por el VIH/SIDA, como las enfermedades cardíacas, la diabetes y los trastornos de salud mental que se presentan en las PLWHA. Como resultado, muchos de los medicamentos, especialmente los antidepresivos, ansiolíticos, diuréticos y antihistamínicos que se toman para estas comorbilidades, provocan xerostomía.

Todavía hay diferentes estudios sobre los efectos xerostómicos de los medicamentos antirretrovirales usados para tratar el VIH. Los fármacos antirretrovirales ahora se recomiendan para todos los pacientes con un diagnóstico de VIH, independientemente del estado de su sistema inmunitario, ya que el TAR fortalece el sistema inmunitario y actúa para disminuir la posibilidad de transmisión del VIH de una persona a otra.

Actualmente se usan seis clases de fármacos para tratar la infección por el VIH, que incluyen los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI), los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI), los inhibidores de la proteasa (IP), los inhibidores de la integrasa (INSTI), los inhibidores de la fusión (FI) y los antagonistas de los receptores de quimiocinas (antagonistas del CCR5). En la mayoría de los casos, el tratamiento combinado incluye tres fármacos para reducir la viremia del VIH por debajo de los niveles detectables. Una revisión de la bibliografía actual sugiere una relación entre las reacciones adversas orofaciales relacionadas con estas clases de fármacos. En relación con la xerostomía, tanto el NRTI como el IP tienen el efecto secundario bucal más significativo de la xerostomía. Sin embargo, estudios recientes indican que los pacientes VIH positivos que no reciben TAR son más vulnerables a la disminución del flujo salival.¹¹ En un estudio, el TAR no afectó a la xerostomía ni a las tasas de flujo salival en el grupo de población estudiado. Aunque muchos autores han atribuido los recuentos bajos de CD4 (<200 células/mm ³⁾ a ser un factor de riesgo importante de xerostomía e hiposalivación, otros no consideraron que esta correlación fuera significativa. ^{12, 13}

Más significativo en la era del TAR es el aumento de la prevalencia de la enfermedad de las glándulas salivales. La enfermedad de las glándulas salivales puede presentarse en entre el 4 % y el 8 % de los adultos y niños con VIH.¹⁴ La enfermedad de las glándulas salivales causada por el VIH (VIH-SGD) es un trastorno distinto que se caracteriza por una inflamación grave y persistente de las glándulas salivales y xerostomía. Las más frecuentemente afectadas son una o ambas glándulas parótidas, a veces sin xerostomía. En algunos casos, el agrandamiento de las glándulas salivales puede ser la primera manifestación clínica de la infección por el VIH, pero con mayor frecuencia es un signo de una infección tardía por el VIH. ¹⁴ La fisiopatología exacta del VIH-SD, sus orígenes incluyen lesiones linfoepiteliales, quistes, ganglios linfáticos intraglandulares y un infiltrado inflamatorio similar al que se observa a menudo en el síndrome de Sjogren, pero con claras diferencias histopatológicas y serológicas. En el infiltrado, hay una linfocitosis CD8+ circulante persistente y una infiltración linfocítica CD8+ visceral difusa. ¹⁵

Las enfermedades inflamatorias o infecciosas son el segundo grupo más frecuente de trastornos de las glándulas salivales en la enfermedad del VIH, seguidas de las lesiones neoplásicas. El sarcoma de Kaposi puede representar el 10 % de las neoplasias malignas de las glándulas salivales en la enfermedad del VIH. ¹⁶

El tratamiento del agrandamiento de las glándulas salivales en el VIH sigue siendo inespecífico, pero podría incluir la aspiración de las lesiones quísticas, la parotidectomía superficial para aliviar la hinchazón y la radioterapia externa para la hipertrofia parotídea benigna.

Se deben considerar cuidadosamente los casos de xerostomía en pacientes VIH positivos, ya que la xerostomía suele reflejar el efecto adverso del TAR o de la enfermedad de las glándulas salivales por el VIH. ¹⁷ Debe advertirse a los pacientes de los riesgos de caries e inflamación gingival, así como de los efectos fisiológicos de la xerostomía.

El objetivo del paciente es aliviar los síntomas aumentando la ingesta de agua, chicles o caramelos sin azúcar, sustitutos salivales o tratamiento terapéutico con agentes colinérgicos. Por encima de estos tratamientos debe haber un monitoreo cuidadoso de la higiene bucal y el uso de fluoruros tópicos recetados.

Mark Schweizer, DDS MPH, es profesor adjunto y director de desarrollo y proyectos especiales, y director del programa Ryan White sobre el VIH en la Facultad de Medicina Dental de la Nova Southeastern University. El Dr. Schweizer también es director dental del Centro de Educación y Formación sobre el SIDA del Sudeste.

George Kolos, DMD, es profesor adjunto en la Facultad de Medicina Dental de Nova Southeastern. El Dr. Kolos es fideicomisario de la Asociación Dental de Florida y miembro del Colegio Internacional de Dentistas.