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Guía para personas perezosas para el tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes con el VIH

Por:

  • Chelsey Axelrod, candidata a PharmD
    Facultad de Farmacia, Nova Southeastern University
  • Haithuy Pham, candidata a PharmD
    Facultad de Farmacia, Nova Southeastern University
  • Elizabeth Sherman, doctora en farmacia, AAHIVP
    Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
    Centro de educación y capacitación sobre el SIDA del sur de Florida, sureste

La tuberculosis (TB), causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo y provoca aproximadamente 10 millones de infecciones y 1.5 millones de muertes al año. Se considera que una persona infectada con TB sin síntomas activos tiene una infección tuberculosa latente (LTBI). El riesgo anual calculado de contraer la enfermedad de tuberculosis activa entre las personas con LTBI es de alrededor del cinco por ciento, pero es de tres a doce veces mayor para las personas con el VIH que para las que no lo tienen. Por lo tanto, el tratamiento de la LTBI en pacientes con el VIH es de suma importancia. Antes de septiembre de 2019, las directrices para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con el VIH recomendaban la isoniazida por 9 meses como régimen preferido y la rifampicina por 6 meses como tratamiento alternativo.1 Las directrices se han actualizado desde entonces. En este artículo se analizan las actualizaciones importantes de la sección sobre la LTBI, incluyendo el uso de regímenes de cursos cortos más nuevos, en un formato de preguntas y respuestas fácil de leer.

¿Qué pacientes con el VIH deben recibir tratamiento para la LTBI?

  1. Aquellos con una prueba de detección positiva para la LTBI sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa y sin antecedentes de tratamiento para la enfermedad activa o la LTBI, o
  2. Personas que estén en contacto cercano con cualquier persona con TB infecciosa, independientemente de los resultados de sus pruebas de detección de la TB

¿Cuáles son las opciones para tratar la LTBI en pacientes con el VIH? (Figura 1)

  1. La isoniazida por 9 meses (9H) sigue siendo el régimen preferido
  2. La rifampicina diaria por cuatro meses (4R) sigue siendo un tratamiento alternativo
  3. NUEVO: La rifapentina más la isoniazida una vez a la semana por 3 meses (3HP) es ahora un tratamiento alternativo

¿Cuáles son los estudios que respaldan la adición de 3HP como una opción de tratamiento para la LTBI en pacientes con el VIH?

  1. El ensayo de TB, PREVENT, mostró que la administración de 3HP fue tan eficaz y tan bien tolerada como la de 9H en personas con el VIH. Los participantes no habían recibido tratamiento antirretroviral (TAR) basado en inhibidores de la proteasa (IP) del VIH-1 ni con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI) dentro de los 90 días posteriores a la inscripción. La mayoría (~80 %) de los participantes tenían recuentos de CD4 de > 350 células/microL.2
  2. Un ensayo abierto y aleatorizado encontró que no había diferencias significativas en la eficacia entre el 3HP y el 9H en personas con el VIH. Los participantes no recibieron TAR durante el estudio y el recuento medio de CD4 fue de 484 células/microL.3
  3. Unos pocos estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en personas infectadas por el VIH que recibieron la rifapentina con el efavirenz o el TAR a base del raltegravir mostraron que la rifapentina tuvo un efecto mínimo sobre las concentraciones del TAR.4,5,6,7

¿Cuáles son las interacciones farmacológicas del TAR clínicamente significativas en el tratamiento de la LTBI? (Tabla 1)

  1. 9H: No hay interacciones farmacológicas clínicamente significativas con el TAR.
  2. 4R: Está contraindicado con todos los IP, la mayoría de los NNRTI y algunos inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa. Algunos antirretrovirales (ARV) requieren ajustes de dosis.
  3. 3HP: La mayoría de los ARV está contraindicada, con la excepción del raltegravir, el efavirenz y algunos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa.

Es esencial evaluar las interacciones farmacológicas entre el tratamiento de la LTBI, el TAR y cualquier otro medicamento recetado y de venta libre (OTC) antes de iniciar el tratamiento en pacientes con el VIH. La evaluación también debe considerar las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento de la LTBI (Tabla 2). Tanto el tratamiento de la LTBI como el TAR contribuyen de forma independiente a reducir el riesgo de contraer la enfermedad de TB. Se recomienda el uso de ambos tratamientos farmacológicos para las personas con el VIH y LTBI. En el caso de los pacientes expuestos a la TB farmacorresistente, las directrices recomendaban que se consultara con expertos o con las autoridades de salud pública antes de seleccionar un régimen para el tratamiento de la LTBI. En conclusión, los proveedores de atención médica deben seguir vigilando la detección y el tratamiento de los pacientes con ITBI.1

Tratamiento recomendado para la LTBI

Tabla 1: Interacciones farmacológicas significativas entre el tratamiento antirretroviral y la infección por tuberculosis latente8
Tratamiento para el LTBI ARV Efecto sobre las concentraciones de fármacos Recomendaciones
Isoniacida Todos los ARV ↔ Concentraciones de ARV No es necesario ajustar la dosis
Rifampicina TAF TAF AUC ↓ 56 %
TFV AUC ↓ 53 %		 NO administrar de forma conjunta
DTG DTG AUC ↓ 54 % Dosificación del DTG: 50 mg dos veces al día
RAL RAL AUC ↓ 40 % Dosificación del RAL: 800 mg dos veces al día
MVC MVC AUC ↓ 63 % Dosificación del MVC: 600 mg dos veces al día
EFV EFV AUC ↓ 26 % Dosificación del EFV: NO usar el EFV 400 mg
Estándar (600 mg) si < 50 kg, 800 mg si ≥50 kg
Todos los IP, DOR, ETR, RPV,
BIC o EVG/c		 Todo el AUC ↓ ≥75 % NO administrar de forma conjunta
Rifapentina Todos los demás ARV No es necesario ajustar la dosis
TAF Posible ↓ TAF NO administrar de forma conjunta
BIC, DTG, EVG/c Se esperan ↓ BIC, DTG, EVG y COBI NO administrar de forma conjunta
DOR, RPV, ETR, NVP Se espera ↓ NNRTI NO administrar de forma conjunta
MVC Se espera ↓ MVC NO administrar de forma conjunta
Todos los IP Se espera ↓ IP NO administrar de forma conjunta
EFV ↓ IP esperado No es necesario ajustar la dosis
RAL 600 mg de la rifapentina al día:
Cmín del RAL ↓ 41 %		 NO administrar de forma conjunta el RAL con
la rifapentina diariamente
No es necesario ajustar la dosis de la rifapentina
una vez a la semana y el RAL 400 mg dos veces al día
EFV ↔ Concentraciones de EFV No es necesario ajustar la dosis
Todos los demás ARV No es necesario ajustar la dosis

Abreviaturas – ARV: antirretroviral; AUC: área bajo la curva; BIC: bictegravir; COBI: cobicistat; DOR: doravirina; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG/c: elvitegravir/cobicistat; ETR: etravirina; MVC: maraviroc; NNRTI: inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de la proteasa; RAL: raltegravir; RPV: rilpivirina; TAF: tenofovir alafenamida; TFV: tenofovir

Tabla 2: Ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento de la infección por tuberculosis latente9
Tratamiento para el LBTI Ventajas Desventajas
9H
  • Eficacia comprobada, buena tolerabilidad y toxicidad grave poco frecuente
  • No hay interacciones farmacológicas con el TAR
  • Larga duración del tratamiento
  • Tasa de finalización del tratamiento inferior a 4R y 3HP
  • Los efectos adversos incluyen neuropatía periférica y hepatotoxicidad
4R
  • Duración del tratamiento inferior a 9H
  • Clínicamente equivalente a 9H
  • Tasas de finalización del tratamiento superiores a 9H
  • Tasa de hepatotoxicidad inferior a la de 9H
  • Muchas interacciones farmacológicas con el TAR
  • No hay pruebas de eficacia en personas con el VIH
  • Resistencia adquirida a la rifampicina si no se excluye adecuadamente la enfermedad de la TB
3HP
  • Duración del tratamiento más corta que 4R y 3HP
  • Clínicamente equivalente a 9H
  • Tasa de finalización del tratamiento superior a 9H
  • Tasa de hepatotoxicidad inferior a la de 9H
  • Se puede usar con ciertos TAR
  • Muchas interacciones medicamentosas con el TAR
  • Alta carga de pastillas (hasta 10 pastillas a la vez)
  • Los efectos adversos incluyen el síndrome similar a la gripe

Referencias:

  1. Panel sobre infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con VIH. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/guidelines /adult_oi.pdf. Accessed (February 25, 2020) [Pages V3-V22]
  2. Sterling TR, Scott NA, Miro JM, et al. Three months of weekly rifapentine plus isoniazid for treatment of Mycobacterium tuberculosis infection in HIV co-infected persons. AIDS. 2016;30(10):1607-1615. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26990624.
  3. Martinson NA, Barnes GL, Moulton LH, et al. New regimens to prevent tuberculosis in adults with HIV infection. N Engl J Med. 2011;365(1):11-20. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21732833.
  4. Podany AT, Bao Y, Swindells S, et al. Efavirenz pharmacokinetics and pharmacodynamics in HIV-infected persons receiving rifapentine and isoniazid for tuberculosis prevention. Clin Infect Disc. 2015;61(8):1322-1327. Disponible en:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082504.
  5. Farenc C, Doroumian S, Cantalloube C, et al. Rifapentine once-weekly dosing effect on efavirenz emtricitabine and tenofovir PKs. Presented at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2014. Boston, MA. Disponible en:
    http://www.croiconference.org/sessions/rifapentine-once-weekly-dosing-effect-efavirenz-emtricitabine-and-tenofovirpks.
  6. Weiner M, Egelund EF, Engle M, et al. Pharmacokinetic interaction of rifapentine and raltegravir in healthy volunteers. J Antimicrob Chemother. 2014;69(4):1079-1085. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24343893.
  7. Borisov AS, Bamrah Morris S, Njie GJ, et al. Update of recommendations for use of once-weekly isoniazid-rifapentine regimen to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(25):723-726. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29953429.
  8. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents with HIV. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Updated December 18, 2019. Último acceso el jueves, febrero 28, 2019.
  9. Sterling TR, Njie G, Zenner D, et al. Guidelines for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(No. RR-1):1–11. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6901a1