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¿Cree que sabe cómo prevenir el MAC? PIÉNSELO DE NUEVO.

Por:

  • Jeanette Alava, candidata a PharmD
    Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  • Maia Goldenberg, candidata a PharmD
    Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
  • Elizabeth Sherman, doctora en farmacia, AAHIVP
    Facultad de Farmacia, Universidad Nova Southeastern
    Sur de Florida, sureste de AETC

    La enfermedad diseminada del complejo Mycobacterium avium (MAC) es una de las muchas infecciones oportunistas que son el sello distintivo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Hasta 2019, las directrices anteriores sobre infecciones oportunistas establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, los Institutos Nacionales de Salud y la Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomendaban que todos los pacientes con VIH y con un recuento de CD4 < 50 células/mm3 deben recibir profilaxis primaria contra el MAC. Sin embargo, datos recientes han demostrado que la profilaxis primaria del MAC no es necesaria en pacientes con VIH que inician el TAR de inmediato o en aquellos con un ARN del VIH indetectable mientras reciben TAR. A continuación, revisamos las 3 novedades principales que necesita conocer para mantener su práctica clínica en línea con las recomendaciones actualizadas de las directrices.

    • 1. No se recomienda la profilaxis primaria contra la enfermedad diseminada del MAC en adultos y adolescentes con VIH que inicien el TAR de inmediato, independientemente del recuento de CD4.1 Este cambio contrasta marcadamente con las ediciones anteriores de las directrices, en las que la profilaxis primaria contra el MAC se administraba de forma rutinaria a los pacientes que vivían con el VIH con CD4. < 50 celdas/mm3. La profilaxis primaria contra el MAC, si se inició previamente, debe interrumpirse en las personas que siguen un régimen de TAR totalmente supresor.
    • 2. Las actualizaciones se basaron en estudios recientes que no mostraron ningún beneficio adicional si se continúa con la profilaxis del MAC. Esto es lo que necesita saber sobre estos estudios:
      • a. En un estudio retrospectivo de 369 pacientes con VIH, un CD4 de < 50 células/mm3, sin diagnóstico previo del MAC y con TAR combinado, 7/194 pacientes sin profilaxis y 4/175 pacientes con profilaxis desarrollaron una infección por el MAC (p = 0.64) durante el período de estudio de 6 meses. 71 pacientes que fueron suprimidos virológicamente (< 1,000 copias/ml) con un CD4 de < 50 células/mm3, no desarrollaron una infección por el MAC, independientemente de la profilaxis contra el MAC.4
      • b. En un estudio retrospectivo de 157 pacientes, la incidencia de la enfermedad por el MAC entre el grupo de profilaxis y el de no profilaxis no fue estadísticamente significativa (3.4 frente a 0.8 por 100 pacientes-año, p = 0.368). Estos pacientes tenían un CD4 de < 50 células/mm3 y estaban recibiendo un tratamiento triple con fármacos antirretrovirales (incluyendo un IP, un NNRTI o un INSTI).3
    • 3. Aunque la profilaxis primaria del MAC no será tan frecuente como en años anteriores, no debe interrumpirse ni descartarse en todos los pacientes. Hay algunos escenarios clínicos que justifican su uso. Estas son las personas que aún deben recibir la profilaxis primaria contra el MAC (consulte la Figura 1).
      • a. Los criterios clave para los pacientes que requieren una profilaxis primaria contra el MAC incluyen la ausencia de un TAR totalmente supresor en combinación con un CD4 de < 50 células/mm3.1 Los pacientes incluidos en esta categoría no reciben TAR actualmente o siguen siendo virémicos a pesar de estar en TAR.
      • b. Hay muchas razones por las que los pacientes actualmente no reciben TAR. Los pacientes deben poder comprometerse con el tratamiento y comprender la importancia del cumplimiento. Es posible que no tengan acceso a los recursos de atención médica, la vivienda o el apoyo adecuados para mantener el cumplimiento. Los pacientes que retrasen el TAR o no puedan adherir al tratamiento deben recibir una profilaxis primaria contra el MAC.
      • c. La profilaxis primaria contra el MAC incluye los regímenes revisados en la Tabla 1 de abajo y puede interrumpirse cuando los pacientes comiencen un régimen de TAR totalmente supresor.1

    En resumen, la profilaxis primaria contra el MAC no está indicada para todas las personas y solo debe iniciarse en ciertas poblaciones de pacientes. Los médicos deben evaluar a sus pacientes para ver si cumplen con los criterios para iniciar, continuar o interrumpir la profilaxis primaria contra el MAC según la información dada arriba. Puede encontrar información más detallada en las Directrices actualizadas para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por el VIH.1

    Tabla 1: Régimen de profilaxis primaria contra el MAC
    Tratamiento preferido Tratamiento alternativo
    • Azitromicina 1200 mg PO una vez por semana o
    • Claritromicina 500 mg PO BID o
    • Azitromicina 600 mg PO dos veces por semana
    • Azitromicina 1200 mg por vía oral una vez a la semana o
    • Claritromicina 500 mg PO BID o
    • Azitromicina 600 mg por vía oral dos veces por semana

    Figura 1: Profilaxis primaria contra el MAC en adultos y adolescentes

    Referencias:

    1. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed (February 15, 2019) [A-1, G-1 – G-6]
    2. Currier MD. Mycobacterium avium complex (MAC) infections in HIV-infected patients. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February 27, 2018.)
    3. Jung Y, et al. (2017). Incidence of disseminated Mycobacterium avium-complex infection
      in HIV patients receiving antiretroviral therapy with use of Mycobacterium aviumcomplex prophylaxis. International Journal of STD & AIDS, 28(14), 1426-1432. doi:10.1177/0956462417713432
    4. Yangco BG, et al. (2014). Is primary Mycobacterium avium complex prophylaxis necessary in patients with CD4 <50 cells/μL who are virologically suppressed on cART? AIDS Patient Care and STDs, 28(6), 280-283. doi:10.1089/apc.2013.0270